论文总字数：8816字

摘 要

目的：深入了解国内外医保门诊的制度设计和政策实践运行意义，明确我国目前医保门诊制度设计与运行管理的现状、问题与挑战；结合研究结果，对现行的医保门诊管理政策进行深度分析，并提出优化解决的办法和科学的解决路径。

方法：文献研究；数理描述统计法；归纳总结法；

结果：①医保基金支出快速增长，加大基金运行风险；②门诊医保政策项目“碎片化”，缺乏系统性；③个人账户资金积累过多，降低医保共济性；

结论：①加强顶层设计，设计合理化的政策；②整合门诊项目，构建门诊大统筹；③活化个人账户基金

关键词：医疗保险 门诊管理政策 门诊统筹 个人账户

Analysis of the Current Policy and Practice of Medical Insurance Outpatient Management

Abstract

Objective：This article provides an in-depth understanding of the institutional design and policy practice of medical outpatient clinics at Domestic and foreign .To clarify the current status, problems and challenges of China's current Medicare outpatient service system design and operation management; Combining the results of the study, the current in-depth analysis of medical insurance outpatient management policies was conducted.And put forward an optimized solution and a scientific solution.

Methods: Bibliographic study; Statistical description of mathematical theory; Inductive summary method;

Results:①The rapid growth of medical insurance fund spending increases the risk of fund operations;②Outpatient medical insurance policy project is "fragmented" and lacks systemicity;

③Excessive accumulation of funds in personal accounts reduces medical insurance mutual aid;

Conclusions:①Strengthen top-level design and design rationalization policies;②Integrate outpatient programs to build large-scale outpatient clinics;③Activate Personal Account Fund。

1 绪论

1.1研究背景

当前，中国的社会基本医疗以城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度为主。中国社会医疗保险的主要参保人员是城镇职工人员、城镇居民和农村村民。相关调查发现，在2017年，参与三项基本保险制度的人数已超过13.6亿，参保率达到了95%以上的新高度。门诊医疗保险政策在社会医疗保险中，进一步的减轻了参保者在门诊看病贵，看病难的负担，门诊医保建立的多账户、多层次的体系给参保者提供了较为全面的医疗保障。

1.2研究目的

近年来，随着人口老龄化情况的加剧，人类疾病的种类及患病率的增加，人们的生活方式在不断的改变，已有的医保门诊管理政策与实践在运行过程面临了一些新的挑战；门诊医疗保险基金支出增长速度加快。在整个医保基金中门诊医疗保险基金所占的比重不断提高，门诊医疗保险政策的改进和调整，有利于提高医保基金运行的稳定和效率。这篇文章的研究目的，深入了解国内外医保门诊的制度设计和政策实践运行意义，明确我国目前医保门诊制度设计与运行管理的现状、问题与挑战；结合研究结果，对现行的医保门诊管理政策进行深度分析，并提出优化解决的办法和科学的解决路径。

1.3国内外动态分析

在国外对于社会医疗保险制度的建设，每个国家有每个国家的方式，例如，加拿大在国内推行的是全国公民可以享受免费的医疗救治，一切的医疗费用均由政府出资，提供医疗服务的为私人医院或医生，其主要的特点就是每个公民都享有着平等自由的权利，然而其短处就是加拿大医院没有挂号处，没有门诊处，单单只有急诊室，对于一些公民来讲，没有家庭医生的推荐就无法去医院进行就诊；而美国对于社会医疗保障政策却没有进行设立，美国的医保模式主要是私人的商业医疗保险，公立医院与私立医院进行公平竞争，美国认为对于医疗保健资源应该进行公平的商品分配，然而却导致非公平的结果。但是国外对于其自身的医保制度已经是较为完善的了。

在国内，医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金。，而医疗保险则是为了补偿人们在遭受疾病时所带来的医疗费用。目前我国的医疗保险制度尚在完善中，于是在医疗保险中门诊管理政策有着极大的发展和实践机会。

1.4研究内容及方法及资料来源

1.4.1研究内容

本文主要分为三个部分进行概述和分析：

第一部分为绪论，主要是对课题的研究背景和研究目的进行调查与了解，再去结合国内外的医疗保险的实际情况来进行分析，最后在简明的阐述一下研究内容和研究方法。

第二部分为医保门诊管理的政策概述，先对医保门诊管理的政策的内容进行简单的介绍，再去分析医保门诊管理的政策的一些典型的案例，并结合对医保门诊管理的政策分析，来综述一下其自身存在的优缺点。

第三部分为医保门诊管理的政策与实践现状分析，主要从医保门诊管理的政策在实践的过程中所出现的问题进行剖析，并根据出现的问题给予一定的解决方案，然后再去分析可以有效实现医保门诊管理政策的主要途径。

1.4.2研究方法：

本文的研究方法主要是文献查询研究了解国内外医保门诊的制度设计和政策实践运行意义，明确我国目前医保门诊制度设计与运行管理的现状、问题与挑战；结合数理统计，描述性分析相关数据，去发现现行医保制度实践中存在的问题，最后利用归纳总结法，结合研究结果，对现行的医保门诊管理政策进行深度分析，并提出优化解决的办法和科学的解决路径。

1.4.3资料来源：

1. 江苏省人力资源和社会保障厅网站统计公告；
2. 南京市医疗保险基金管理中心；
3. 政府以及相关管理部门的文件资料，政策法规等；
4. 医保门诊管理的政策概述

2.1医保门诊管理的政策内容

门诊的医疗保险其主要目的是为了解决民众看病难和看病贵的现象，门诊医疗保险参保对象主要包括以下几种人群：市行政区域内的在职人员，本市户籍城乡居民，已参加本市基本医疗保险的达到国家法定退休年龄非市户籍人员和各类全日制高等学校及中等职业院校的非市户籍学生。在门诊的医疗保障上，主要以门诊统筹的方式来提高医疗的保障水平。门诊统筹，是指将门诊的补偿费用集中起来由门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

2.2医保门诊管理的典型案例

在门诊医疗保险中，已有大量的对门诊统筹及个人账户进行的相关的研究，下面就分别来介绍一下其门诊医疗保障的案例：

典例一，就门诊统筹方式，概述南京市城镇职工基本医疗保险的管理实践：

南京市城镇职工门诊医疗保险保障项目包括普通门诊、门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊诊疗项目、门诊特殊疾病等。南京市门诊医疗保险管理体系在本省甚至在全国都算是比较成功的案例,主要特点有保障水平较髙,保障的覆盖面广,在筹资方式上仅个人账户进行单独筹资,其他几个保障项目的保障基金集中筹集。在医院管理上,通过定点认定和定点就医的方式。总的来说,采取以项目付费为主的支付方式。

典型案例之二，对医疗保险的个人账户，有关连云港医疗保险基金运行的平衡分析

1.2010年-2014年连云港市医疗保险个人账户收支变化情况

从图中我们可以了解到，在2010-2013年间，个人账户基金的收入情况比较平稳，计算得出的年增长率分别为21.7%、32.2%、10.1%，然而2014年在个人账户基金收入上明显上升，增长率高达49.2%，通过计算可以得出，在这四年间的个人账户基金平均增长速度为28.3%。而在2010-2014年个人账户基金的支出年增长可以看出是较为稳定，没有特别大的浮动，通过数据分析2010年的增长率为18.8%、2011年的增长率31.3%、2012年的增长率18.6%、2013年的增长率12.1%，近四年，以百分之二十为年均增长率。

2. 2010年-2014年连云港市医疗保险统筹基金收支变化情况

根据图中所示，可以发现在2010-2013年门诊统筹基金收入情况比较平稳，计算得出的年增长率分别为16.5%、14.1%、33.0%，但是2014年的统筹基金账户收入出现了负增长，统筹基金收入比前一年少了16.1%。2011年统筹基金支出的年增长率为22.5%，2012年统筹基金支出的年增长率16.8%，2013年统筹基金支出的年增长率为15.6%,2014年统筹基金支出的年增长率为23.2%。这四年以百分之十九点六的平均增长率增长，呈现出较为平稳的增长趋势；

2.3医保门诊管理的政策与实践的分析研究

2.3.1中国门急诊就诊人次变化情况：

中国门急诊就诊次数从1985的11.37亿次增长到2012年的24.83亿次，门急诊的就诊次数以2003年为分界线，2003年以前门急诊就诊次数相对比较稳定，2003年以后全国门急诊的就诊次数以每年8.95%的速度增长。我国社会保障体系的不断完善，尤其是新农合启动以来，使医疗需求得到进一步的释放，门急诊就诊人次呈现增长趋势。

2.3.2.2008-2012年全国门急诊就诊结构变化

2008-2012年全国门急诊就诊按照医院等级来分类，每一类就诊都有所上升。

2008-2012年五年间门诊的就诊结构相对稳定，三级医院平均占比保持在48%左右，二级医院的平均占比为31%，一级医院的占比在21%左右。

南京门诊在2010-2013年门诊就诊人数

从图中可以发现，在门诊费用纳入统筹后，在门诊就诊的人次在显著的上升，而且人数也在逐年的上升，人均就诊次数在2013年明显加快，高达4.6次/每人，这就表明民众在医疗救助上得到的保障，并且医疗保障水平在逐年递长。

南京2010-2013年普通门诊费用总计

在这个数据图中，我们可以了解到，在2010-2013年普通的门诊总费用是在显著的升高，这表明民众到普通门诊去进行治疗的人数在上升，门诊统筹在门诊医疗保障中起到了巨大的作用。

3 医保门诊管理的政策的优缺点

医保门诊管理的政策即为门诊统筹，其在推行后带来的好处有：有效的拓宽了民众在医疗上的保障功能，大大的减轻了民众对于高门诊的经济负担，完善了医疗保险在门诊上的管理制度内容，提高了民众在医疗上的就诊上的水平，推动了国家的医疗体制的协调发展。

在实施门诊统筹的过程中，在带来好处的同时也带来了一些危险：

3.1医保基金支出快速增长，加大基金运行风险

根据连云港数据分析可知，2010年到2014年间，医保统筹基金收支情况稳定增长，但是医保支出费用增长率明显高于医保收入，长此以往，将会出现收不抵支的情况，对基金的持续运行带来较大的风险；

3.2门诊医保政策项目“碎片化”，缺乏系统性；

根据南京市医保政策得知，医保设置了多种类型，虽然在扩大参保者保障范围，提高保障水平的同时给门诊管理和费用的控制带来较高的难度，对监管，宣传等带来不小的挑战；

3.3个人账户资金积累过多，降低医保共济性

连云港医保个人账户收入从2010年的37107万元到2014年的98182万元，将近翻了两番，大量的个人账户资金减弱了医疗保险的横向共济性，降低了医保基金的效率；

3.4医疗资源使用不合理，造成浪费现象

通过对全国门急诊结构变化数据以及对南京市职工医保2010年2013年门诊数据的分析显示，参保人员更偏向于三级医疗机构，其原因在于三级医疗机构本身的医疗条件优势，也因为医保政策设计的不合理因素；也包括就诊人群不理性的盲目选择的结果；加上，定点管理和分级治疗政策运行效果不够明显，未能引导参保人员理性就医，造成三家医院人满为患，社区卫生院没人的尴尬现象。

4 医保门诊管理政策与实践缺点的解决策略

对于在门诊统筹中所出现的问题，主要通过以下方式来进行解决：

4.1对于医保基金快速增长问题，一方面是因为经济的发展，医疗技术的进步导致的自然合理增长，另一方面也包含了参保者的道德风险，医疗机构的诱导需求导致的不合理增长，所以应该加强顶层设计，政策设计的合理性，从源头上解决问题；对于支付方式上，不应该采用单一的方式，而有针对性的以按人头付费，总额预算为基础结合定额付费，项目付费，病种付费等复合式的医疗保险费用支付方式。

4.2对于医保政策“碎片化”，设计缺乏系统性，为了达到降低患者门诊费用，应该整合门诊项目，将现存的多种项目整合进门诊统筹，构建大门诊统筹，明确责任分担机制，设置独立的筹资通道和方式；

4.3对于个人账户留存问题，不能否认它在医保中起的作用，但应该扩大个人账户基金使用范围，提高基金使用效率，让个人账户基金承担更多的门诊费用，更好的发挥个人账户在医保门诊中的共济功能。

4.4对于医疗资源使用不合理的问题，通过政策引导,通过差异性的优惠支付政策引导居民到社区医疗机构就医；从实践中发现目前的报销比例差距不能对参保者进行有效分流，应采取对三级医疗机构设定较高的起付线，对社区医院设定较高的封顶线，加大参保人员到社区就医的吸引力；加强经办机构的有效管理来监督和矫正参保者的就医习惯和医疗机构的诊疗行为；

5 有效实现医保门诊管理的政策的途径

在有效的实现医保门诊管理的政策过程中，需要在以下途径上的加强来去进行合理的门诊统筹的实施：

5.1要加强对门诊统筹的认识合理，要统一各地民众在医疗保险上的思想，各地政府官员要认清自己的责任，并且要加强对医疗服务的建设。

5.2要有效合理地保障参保人员在医疗上的需求，并根据数据收集和调查对参保人员缴费的支付政策进行一定的改革。

5.3要积极完善参保人员在医疗服务的体系和机制，加强医疗管理措施，并且要对就医体系进行一定的创新和改革。

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致谢

本科生四年生活已经接近尾声，回首过往，自己在东南大学得到了较为完整的本科教育，各方面都得到了较高的提高，在此论文完成之际，向所有遇到的人表示真诚的感谢！

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