医疗保险运行管理模式的优化——基于改革统账结合模式的探讨

论文总字数：5784字

摘 要

城镇医疗保障制度一直都是关系到国计民生的重大问题之一，强调以人民为本的当今社会医疗保险相关问题更是备受人民和社会各界的关注。本文通过对医疗保险统账结合模式设计的背景和运行实践进行分析 ，找出现阶段统账结合模式的缺陷并重点探讨个人账户的功能以及运行过程中存在的问题从而提出进一步优化医疗保险运行管理模式的办法。

关键词：城镇职工基本医疗保险 统账结合模式 个人账户

Abstract

The implementation of the reform of China's medical security system has been implemented for several years. Although reforms have made progress in some areas, But the problem of exposure is also quite serious. This article analyzes the background and operating practice of the design of the combined model of the medical insurance unit and accounts, finds the defects of the united account integration model at the stage of emergence and focuses on the functions of the individual account and the problems in the process of operation to propose further optimization of the medical insurance operation and management model.

Key words: urban employees basic medical insurance social pooling and individual accounts individual medical savings account

一 针对医疗保险统账结合模式设计的背景和运行实践进行分析

医疗保障一直受到政府的重要支持,建国初期，国家分开规划职工和农民的医疗保障制度，对职工实行了公费医疗制度和劳动保障制度,农民则实行了合作医疗制度,在当时的环境下，可以说这种管理模式以其投入少效率高的特点，为公民的医疗保重起到了非常重要的作用。

之后我国经历了改革开放,社会迅速发展经济体制也随其而转型,。此时建国初期确立的原有医疗保障制度己经不符合时代发展的新要求了,所以我国持续至今的医疗制度改革拉开了序幕。

我国城镇职工医疗保险制度实施于1998年12月14 日《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）颁布之后，该制度中主要由用人单位和职工两面一起承担基本医疗保险费，构建基本医疗保险基金即统账结合模式。社会统筹和个人账户两个部分构成基本医疗保险基金,其中，社会统筹主要承担所有参保人员的住院费用和特定病种的门诊费用,而个人账户主要承担参保人员个人门诊费用^［1］。

“统账结合”的典型的模式有以下两种。

（1）“通道式”模式

镇江医保可以说是“通道式”模式的典型代表。所谓的镇江模式就是个人自付社会统筹资金与个人账户分开承担不同医疗费用，其中，个人账户只负责最低段的医疗费用的支付^［2］。

（2）“版块式”模式

在中国的大部分地区，城镇职工医疗保险主要以“版块式”为主。此模式下的个人账户使用范围有较为明确的界定，指出个人账户的作用为支付门诊费用，而社会统筹基金承担支付起付线以上的住院费用和少数几种门诊慢性病所产生的费用。

统账结合模式施行至今，在一定程度上填补了以前的完全靠国家或单位的劳保医疗和公费医疗的缺陷，使职工有了一定的缴费意识。但是，在实践当中我们可以看到，统帐结合的城镇职工基本医疗保险模式中个人账户存在着一定的不足。为了更好的发挥医疗保险制度的作用进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，需要进一步优化医疗保险运行管理模式，不断推动对统账结合模式的改革。

二 围绕城镇职工医疗保险个人账户的讨论

职工医疗保险个人账户（以下简称“个人账户”）是医疗保险机构为参加基本医疗保险个人设立的、用于记录本人医疗保险筹资和偿付本人医疗费用的专用基金账户i^［2］。

个人账户是在特殊的历史背景下设立的。20 世纪90 年代作为我国经济体制转型的重要时期，建立一种具有中国特色并且能与社会主义市场经济体制有机结合的社会保障体系，成了改革关键和促进体制转型和维护社会稳定的重点。至今我们可以看出，设立个人账户对我国医保制度改革的进一步深化起到了关键的作用。尤其是在改革之初，提高了城镇职工参加医保的积极性，对改革起到一定的减压作用，减少了了职工的不安，使公费、劳保医疗向城镇职工医保制度顺利转变^［3］。

（一）个人账户的功能

个人账户主要功能主要包括其支付功能，约束功能，储蓄积累功能和缓解医保基金支付压力的功能。第一，作为医保基金的主要组成部分，个人账户主要被用来支付公民在指定医疗机构所产生的门诊费用，指定零售药店的购买药品的支出，起付标准以下的住院治疗费用，以及起付标准以上、最高支付限额以下需要由个人自负的特定医疗费用，这些点充分体现了个人账户的支付功能^[1]［4］。第二，个人账户的所有权属性在约束个人医疗行为和明确个人责任的问题上发挥重大的作用，对参保人起到了一定的约束作用。第三，个人账户可以说是个人财产的一部分，其本金和利息属于个人并且在当持卡人终止保险关系的时候个人账户的余额是可以一次性支付给本人或其法定继承人的。与此同时我们也可以把它看成一种强制储蓄手段，从而平衡和调剂参保人一生不同阶段医疗费用负担。从而体现个人账户储蓄积累功能。第四，个人账户结余是医保基金一道坚实有效的“防火墙”，除了各地明文规定的统筹基金的起付标准和最高支付限额范围内的医疗费用之外，还存在一部分起付标准以下的医疗费用，而这部分费用的一部分就是由个人帐户基金支付的，所以说个人账户对统筹基金的支付风险具有一定的缓冲作用，一定程度上能有力效缓解医保基金的支付压力，从而保证医疗保险持续稳定发展，这就是所谓的缓解医保^[2]基金支付压力功能^［5］。

（二）个人账户运行过程中存在的问题

个人账户在制度设立初期对减轻改革阻力发挥了至关重要的作用，但随着时代的发展改革的进一步深化，它也呈现出一些需要去改进的弊端。

1、个人账户基金积累总量大但人均不平衡，共济能力小

大量滚存的个人账户结余使通货膨胀压力下的个人医疗保障效用缩水，同时也加重基金管理的难度，并且在统筹基金支付压力仍然较大的部分地区，个人账户庞大的结余积累使医保基金的共济能力受到了影响（见图2）。除此之外，个人账户基金积累的分布严重失衡，即个人账户的积累出现两极化现象见（图一）：一方面退休人员和慢性病患者存在个人账户支付不足的问题，即由于这两种群体需要更多的医疗服务，个人账户基金用的快从而形成“空账户”，看病时需要自己去支付较多的现金；另一方面，有些人产生了较大的资金积累，即健康状况较好的在职参保人，由于这些人健康状况基本良好，不需要很多次医疗服务，所以他们有较多的个人账户结余。于此可以看出，积累期和使用期分离是个人账户的一个主要的特点，从而形成了“无病的人不需要，有病的人不够用”的状况。

图2 数据来自中华人民共和国劳动与社会保障部网站统计公告

2、较窄的使用范围较窄，使个人账户未能充分发挥其使用效率与激励作用

从国务院 44 号文件的有关规定中可以看出，各地区在制度规划和实践过程中，大部分对个人账户的使用范围界定是较为狭窄的，也就是说，个人账户只负责支付参保人个人门诊就诊、药店购药、起付线以下部分的医疗费用和起付线以上的自费部分。资金支付功能单一，对于大多数不需要太多医疗服务的参保人而言，他们只拥有名义上的个人账户资金所有权，而其使用权利非常有限。除此之外，根据现阶段所实行的医疗保险个人账户政策，个人账户的使用权属于参保人自己，无法惠及其家庭成员，所以经常会出现“个人用不完，家人用不上”的情况，在一个家庭这种小范围内也无法实现互济功能。

3、个人账户没有真正发挥其约束作用和控制医疗费用的作用

在实行过生中，医疗保险个人账户未能充分发挥其控制医疗费用的作用。首先个人账户基金的过多积累不仅不利于个人账户发挥对参保者医疗消费的约束作用，反而会增大监督成本，引起不必要的医疗消费。其次就是冒用现象，冒用现象的主要表现有没有个人账户的人员冒用参保者的个人账户和家庭中的年轻人冒用老人的个人账户两种情况。最后一个是诱导小病大治，导致这种现象的主要原因是医疗领域的信息不对称问题，一部分应该由个人账户支付的费用被设法转移到统筹基金，可以在门诊诊治的疾病被纳入住院治疗

4、存在违规使用个人账户现象，造成不良风气

违规使用主要表现如下，指定药房受利润驱动的影响诱导和激励参保人员不按规定使用个人账户资金，比如使用个人账户资金购买药品目录以外的保健品或日用品。或者家人或亲戚使用非本人医保卡的“冒卡”行为、以这种违规手段套取个人账户资金等，而这些违规行为都或多或少造成了的医保资金的流失。

三 政策建议

根据现阶段医疗保险个人账户存在问题及其原因，本文归纳出以下三条政策建议。

1、做到以“积累功能”为主向以“支付功能”为主的转变

社会统筹基金在我国城镇职工医疗保险体系中起主导作用，而关于医疗保险个人账户，我们应合理安排其各种功能，从初期的积累功能转向支付功能，将支付功能列为其首要功能。这种转变不仅符合我国现阶段的经济发展水平而且与我国城镇职工的平均收入水平相适应。

2、降低个人账户缴费比例，提高社会统筹缴费比例

在基本医疗保险基金总额不变的条件下，实践中我国存在着基本医疗保险基金中个人账户过度挤占社会统筹基金的情况。这种状况使基本医疗保险基金抵御重大疾病风险的能力大大减弱。为了使基本医疗保险基金更好地发挥社会互动作用，可以设法增加社会统筹基金在整个基本医疗保险基金中的比例，强化参保者个体对基本医疗的社会互助责任。

3、对个人账户的使用范围和使用方式进行合理调整，强化互济功能

关于使用范围的调整其实新加坡的经验值的我们借鉴，扩大医疗个人账户使用范围。现阶段国内一些地方有已经有了初步尝试，当一个人个人账户基金有充足积累的情况下，可以允许他使用自己的积累去购买其他医疗保险，比如商业医疗保险或补充医疗保险就是比较不错的选择。可以说这是有机融合商业保险与社会医疗的一种合理途径，不仅完善了个人账户的功能和使用范围，也增强了社会医疗保险的互助共济的特点。除此之外，可以将个人账户的使用权扩大到参保人直系亲属，这样个人账户积累可以做到家庭成员之间基本医疗保险的互助，进一步发挥保险的初衷保险，推动个人医疗和家庭医疗的有机结合与进一步发展，从而减轻社会统筹的部分压力，切实提高医疗保险个人账户的互利性。

四 小结

可以看出，在不断探索的过程中我医疗保险运行管理模式在不断的优化，但它仍然不断改进。需要做到与时俱进，对症下药。根据统账结合模式的设计的背景和运行实践的分析我们可以看出它以自己鲜明的特色实现了我国城镇职工医疗保障制度的重大转变，但随着经济的发展和时代的进步统账结合模式也面临着一定的挑战，需要在实践中继续探索不断完善。

参考文献

[1]郭子涵.我国城镇职工基本医疗保险个人账户现状，问题与对策研究——以苏州市为例 硕士学位论文

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