基于DRGs的医疗保险支付方式改革研究

论文总字数：8904字

摘 要

关键词：医疗保险；DRGs；医疗支付方式

Research on Reform of Medical Insurance Payment Method Based on DRGs

Abstract：Objective Discuss the current status of research on the reform of DRGs medical payment methods and related problems. Methods This article mainly adopts literature research method and SWOT analysis to understand the use of DRGs medical insurance payment methods at home and abroad. With the rapid development of the domestic economy, the demand for medical services continues to grow, and medical expenses continue to grow, requiring reforms in medical payment methods. Results There are some problems in the payment methods of DRGs, such as the impediments to technological development, declining service quality, and lack of understanding, etc,and put forward suggestions for the system of China's DRGs when it is used. Conclution Payment by DRGs is commonly used by various countries. The adoption of DRGs can ease economic pressure. More importantly, it can complete the accessibility of medical services among the poor.

Key Words：basic medical insurance；DRGs；medical payment methods

前言

一直以来，医疗改革是我国各项改革中重要内容之一 ，它涉及民生问题。医疗改革也包括很多方面，比如医疗保障改革、城乡居民医疗改革、新型农村合作医疗改革以及各领域中医疗保险支付方式的改革。在我国,医疗保险制度改革较慢,社会医疗保险认识不高、管理的方法不足,每个地区之间的发展有很大的差别。每个地区在医疗保险制度改革的探究中,尤其是医疗保险支付方式的探究中,很难发现一个全面、合理与融合的支付方式。

本文认为按病种付费（DRGs)更适合我国医疗支付方式，国务院办公厅在2017(国务院办公厅(2017)第37号)关于深化医疗卫生体制改革的关键任务的通知中指出,全面推进以病种付费为基础的多种复合医疗保险支付方式。国家根据DRGS(诊断相关组)选择了一些地区进行支付试验,并鼓励其他地方积极探索^[1]。可以缓解我国医疗保险支付方式带来的种种困难，按DRGs医疗保险支付方式可以促进社会医疗保险支付方式改革发展和提升公立医院医疗质量与服务效率。

1、按DRGs的理论和国内外发展

1.1 按DRGs的理论

1.1.1 DRGs的涵义与内容

DRGs(Diagnosis Related Groups)译为疾病诊断相关分类。它是一种基于疾病类型作为结算支付单元的医疗保险预付制。通过对疾病的统一诊断和分类,科学制定不同医疗机构各类疾病的报销标准,制定合理的方案,把医疗保险机构的支付和个人支付责任相结合^[2]。

首先,DRGS分类是基于患者的年龄、手术、并发症和并发症的诊断；其次是作为一种案例组合方法,它的主要内容是对具有同一特征的案例进行分类,以便于管理；再次是将医院治疗与患者费用挂钩,为支付标准的制定提供依据,尤其是预付款的实施^[3]。

1.1.2 DRGs的应用

表1 DRGs指标体系

注：中国病案,李小莹,仇叶龙等《北京地区某医院神经内科住院医疗绩效分析[J]》.

1.2 DRGs在国内外研究现状

据中华人民共和国全国统计局的年度数据,中国的人均医疗卫生费用2007达875.96元。但是2016年人均医疗卫生费用快速增长到了3351.74元， 从 2007年到2016 年人均医疗卫生费用增长率为282.97% ，与此同时65岁及以上老年人口从2007年10636（万人）增长到2016年15003(万人)，增产率为41.06%^[4]。因此可以看出对医疗保险的需求更大，医疗服务质量的要求更严格。

1.2.1 几种医保支付方式的比较

表2 几种医保支付方式经济分析

表3 几种医疗支付方式效率分析

注:表2-3 时代金融 2018年第02期中旬刊 陈春晖《医保支付方式改革的影响及医院应对策略》

新的医改以来，我国积极探索医疗支付制度改革。医疗改革的目的是控制医疗费用的不合理长,规范医疗服务行为,更好地保护被保险人的权益。从经济性、效率性层面分析不同支付方式的影响。从分析可知，按DRGs医保支付方式的性价比很高，是医疗深化改革中重要的项目。

1.2.2 北京市DRGs

20世纪80年代末，国内学者最先开始关注DRGs，然后进行了大规模的研究。1988年8月，北京市医院管理研究所成立，并联合北京地区10个大型医院开展了中国首个大规模的DRGs研究。

2003年，北京开始研究DRGs,在北京大学组建DRGs课题组，完成DRGs可行性的论证；2004年底，北京医院协和北京市卫生经济学会启动了北京地区的DRGs的研究^[5]。

表4 DRGs分类原则

注:2012.5.百度文库.邓小红《北京市DRGs研究与应用情况介绍》

DRGs分组过程

主要诊断（ICE-10CM）

26个诊断类目及类目以外的DRGs(MDC)

外科部分

非外科、非内科

内科部分

主要诊断或症状、肿瘤及其他情况

诊断或治疗性操作（非手术室手术）

手术室手术、操作（ICD—9—CM3）

手术分级、诊断

年龄、伴随病及合并症

DRGs(M)

DRGs（O)

DRGs(P)

资料来源:北京市公共卫生信息统计网

通过以上图1和图2，我们可以知道北京市医疗机构需要提供服务的人数越来越来多。所以一定范围内使用最先进的医保支付方式DRGs,同时减少使用原先有的医保支付方式，可以降低医院与患方之间矛盾，即使DRGs医保支付方式也不是很完美的，然而它可以解决好多困难而且能更好地照顾到人民群众的利益。所以北京市政府结合自己本市的特点提出了相应的按DRGs医保支付方式。

1.2.3 沈阳DRGs

在DRGs付费首月,几家试点医院基本医保住院人次同比下降7.8%,带动全市住院人次下降了近3个百分点^[6]。2016年初,三年平均年住院率为94%,6家试点医院三年入组率均达到96%。研究组对医疗服务能力、服务效率和安全质量三个维度进行评价。从表5中可知一定程度上反映了沈阳整体医疗水平不断地提升。即使成本消费指数没有改变, 在表明疾病复杂水准与技术困难加大的根源上,成本的变高是合理的,表明整体服务效率逐年提高^[7]。

表5

1.2.4 瑞士

自2008年以来，瑞士学者一直在对DRG进行研究，初步研究促成了IDoC项目的开发，该项目于2011年初开始实施，基于DRG的瑞士偿付体系的影响。从2012年开始，瑞士医院需要实施基于诊断相关组（DRG）的住院医院护理预期报销制度。在基于DRG的系统下，医院根据所治病例的数量和类型给予标准费用，而不是按照服务费或每日津贴的形式报销。作为对医院融资进行更广泛改革的一部分，该制度在瑞士得到了实施。在瑞士实施DRGs的主要目标是通过提高透明度和提高瑞士医院间的可比性来提高效率和成本控制^[8]。

1.2.5 波兰

自2008年7月在波兰推出基于诊断相关组（DRG）的医院支付。2008年实施DRGs后，例如每10,000名总住院人群中动脉粥样硬化住院率迅速上升27.05，在2008 - 2012年间每月增加10,000人次。对于85岁以上和75-84岁的患者观察到最大的变化。在实施DRGs后，这两组患者的住院率分别上升了117.5和54.2。与公立医院相比，非公立医院对引入DRG的反应不那么显着。在波兰实施基于DRG的系统与动脉粥样硬化住院率大幅增加有关，只是动脉粥样硬化是波兰地区医院和非公立医院内科住院治疗最常见的原因之一^[9]。

2、按DRGs医疗保险支付方式机制的SWOT分析

近年来，国内的医疗改革受到了高度的重视，开始了迅猛的发展模式。下面利用SWOT分析法，对我国的按DRGs医疗保险支付方式改革进行研究分析。

2.1 SWOT分析法

SWOT分析法，即态势分析,即通过分析DRGS医疗保险的优势（strength）、劣势(weakness )、机会（opportunity ）和威胁(threat )的支付,然后使用矩阵形式的系统，并且利用系统分析的思考进行研究总结。

2.1.1 优势（Strength）

虽然我国很多地方的按DRGs医疗保险支付方式起步较晚，但我国的某些大城市DRGs试点实行的很早，尤其是北京市，可以有很多借鉴的地方。正因为这个原因，政府对很多地方的医疗保险支付方式改革给予了扶持。而我国某些城市的发展迅速，很快就有了雄厚的经济实力，他们的医疗改革领域投资也是最为雄厚的，使得大城市与小城市按DRGs医疗保险支付方式之间有十分明显的差异。然而近几年来，国家对医疗改革领域中医疗保险支付方式改革引起了重大的关注。所以这是我国实行按DRGs医疗保险支付方式改革的一个优势所在，有国家的全力支持。

2.1.2 劣势(Weakness)

对比大城市医院医疗保险支付方式，小城市以及乡镇医院的支付方式劣势十分明显。可以总结为以下三点：①受到地区经济落后的影响，那些较小地区的按DRGs医疗保险支付方式的改革十分缓慢，因为没有过多的财力支持。对医疗服务、医疗质量的需求很高，昂贵的医疗费用对他们来说是天文数字。②因为某些地区的地理环境恶劣，加上不便的交通系统，在那些地方想要进行大面积的医疗改革比较困难。③在某些贫穷地区因为思想观念的影响，他们根深蒂固地认为，看病时有国家大额报销以及不在意平时付费额的多少；一些人受到自身不想要医疗服务的影响，对按DRGs的医疗服务支付方式的普及有一定的难度性。

2.1.3 机会（Opportunity）

为了保证国家的统一发展，国家会工作重心放在民生问题上，政府为他们提供大量的优惠鼓励政策，以此来吸引更多医疗支付方式发展的的渠道，这正是我国的医疗支付方式改革的重要机会。因为受到这一机会的影响，国家会对各个地方的采取大量的拨款政策以及医疗政策，来促进按DRGs支付方式的改革的发展。从大城市地区向小城市地区输送高品质的科学素质，每时每刻在各个地方开展小型的学者与研究者之间按DRGs的医疗保险支付方式的经验交流，参与者主要是医疗工作的人员，毕竟这种利于国家的发展与人民群众。

2.1.4 威胁（Threaten）

虽然我国的按DRGs支付方式改革有良好的机会和优势，但是在改革发展中还是存在大量的威胁因素。由于各个地方的医疗需求不一样，加上医疗服务与医疗质量相差较大，以至于病人都拥挤到城市大医院而且选择三甲医院，而在乡镇医院以及社区医院需求很小，导致人员分配不合理流动性较大等现象。这直接就导致了大城市医院的医疗保险支付方式改革是一个重大威胁。

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