论文总字数：31662字

摘 要

目前，我国住院病人个人自付医疗费用（） 占总医疗费用的比重较高，直接导致了较高比例的城乡居民面临着家庭灾难性支出。为减少家庭灾难性医疗支出的发生，本文充分考虑社会基本医疗保险按次报销和大病保险按年度累计住院医疗费用报销的特征，基于再保险与共同保险的技术，首先提出了四种不同模式的商业健康保险与社会基本医疗保险的对接路径，构建我国城乡居民大病保险制度。接着，以将居民个人自付医疗费用控制在总住院医疗费用的20%左右、避免家庭灾难性支出为目的，同时考虑区域、城乡差异，分别设计四种对接模式下大病保险的起付线、封顶线、补偿比例及个人自付的调整系数；在此基础上，分别测算不同模式下的家庭灾难性医疗支出发生概率和严重程度。然后，采用商业健康保险定价思路进行差异化的大病保险定价，并通过基金的平衡测算分析新型多层次医疗筹资体系的可持续性运营。最终，本文采用中国家庭追踪调查（CFPS）2012年的相关调查数据，对四种对接路径进行模拟测算。测算结果表明，四种对接路径均能有效地降低城乡居民灾难性医疗支出的发生概率和严重程度，并实现大病保险基金的可持续性运营。

关键词：大病保险，灾难性医疗支出，费率测算，基金可持续运营

Prepayments and Its Sustainable Performance for Urban-Rural Integrated Critical Illness Insurance from Coinsurance and Reinsurance Perspectives

——Empirical Analysis based on China Family Panel Study (CFPS)

Abstract

Currently, a high percentage of China's households still face financial catastrophe as a direct result of having to pay health care through out-of-pocket (OOP). For reducing catastrophic health expenditure, the present paper constructs the financing models for critical illness in the context of China's New Urbanization Plan. Based on the reinsurance and coinsurance technology, we design the indicators of four interactive mechanisms to maintain the ratio of OOP to total expenditure at approximately 20%, while adjustment coefficient of OOP is introduced to different income groups based on family net income per capita for achieving Pareto improvements. Besides, differentiated pricing of critical illness insurance is conducted on the basis of the losses of medical insurance and the expected claim frequency. In addition, through the funds balance calculation, analyses have been made on the sustainable performance of critical illness insurance. Finally, the interactive mechanisms of critical illness prepayment are empirically simulated with data of China Family Panel Studies (CFPS). Our findings show that all the four modes could alleviate the incidence and severity of catastrophic health expenditure. Besides, based on the calculation, since the fund's income is slighted higher than the expenditure, we believe that the sustainable performance of critical illness insurance could be achieved by the new mechanism.

Keywords: critical illness insurance, catastrophic health expenditure, premium calculating, sustainable performance of fund

目 录

摘 要 I

Abstract II

第一章 绪论 1

1.1 选题背景与意义 1

1.1.1我国城乡居民个人自付医疗水平过高 1

1.1.2新型城镇化建设推动城乡一体化进程 2

1.2 国内外研究述评 2

1.2.1 基于家庭灾难性医疗支出的国外研究述评 2

1.2.2 基于城乡居民大病保险的国内研究述评 3

1.3 研究思路与方法 4

1.3.1 研究思路 4

1.3.2 研究方法 4

1.4 论文结构安排 5

第二章 基于城乡居民的大病保险制度设计 6

2.1对接路径设计的基本思路 6

2.2对接路径的技术安排 6

2.2.1模式I：共同保险 8

2.2.2模式II：再保险 8

2.2.3模式III：再保险之上共同保险 8

2.2.4模式IV：共同保险之上再保险 9

2.3对接路径的指标设计 10

2.3.1 起付线设计 10

2.3.2 补偿比例设计 11

2.3.3 封顶线设计 15

2.4 基于城乡、区域差异的对接机制修正 16

2.5家庭灾难性医疗支出的发生概率和严重程度 17

2.5.1发生概率 17

2.5.2严重程度 17

2.6小结 17

第三章 基于城乡居民的大病保险可持续运营分析 19

3.1对接机制的差异化定价 19

3.1.1大病保险定价I 19

3.1.2大病保险定价II 21

3.2大病保险基金的平衡测算 23

第四章 基于城乡居民的大病保险制度模拟分析 24

4.1数据来源与基本分析 24

4.1.1住院医疗费用分析 24

4.1.2家庭灾难性医疗支出界定标准 25

4.2模拟对接路径的指标设计 26

4.3 模拟对接机制的调整系数 27

4.4模拟对接路径的绩效评估 28

4.5模拟对接机制的差异化定价——基于模式III 29

4.6模拟大病保险基金的平衡测算——基于模式III 31

第五章 结论与政策建议 33

参考文献（References） 35

致 谢 37

在学期间的主要科研成果 38

第一章 绪论

1.1 选题背景与意义

1.1.1我国城乡居民个人自付医疗水平过高

衡量城乡居民医疗保障水平主要包括三个维度，一是覆盖人数，即全国参保（合）总人数；二是保障范围，即社会基本医疗保险所能提供的可报销药物和医疗服务；三是自付比例，即参保（合）人个人自付费用占总医疗费用中合规医疗费用^[1]的比例（World Health Organization，2011）。截至2012年末，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度均实现98.7%的覆盖率（中国统计年鉴，2014），基本完成第一阶段的“广覆盖”目标。但与1998年开始实施的城镇职工基本医疗保险相比，两项制度的保障水平仍然偏低。2012年，我国出院病人人均医药费为6980.4元，北京、上海、天津等城市该费用已突破万元。医疗卫生费用支出中，个人自付约占34.4%（中国卫生统计年鉴，2013）。近年来我国出院病人人均医疗费用持续上涨，个人医疗支出比例虽有一定的下降，但始终维持在较高水平。（如图1-1所示）过高的个人自付比例，加重了灾难性医疗支出的风险，同时抑制了居民消费，不利于国民经济的长期可持续发展。另一方面，新一届政府政策导向民生建设，而社保乃民生之基，进一步健全大病保险制度，有利于实现医疗市场各参与主体的帕累托改进，缓解居民灾难性医疗支出的压力，维护社会稳定，促进社会和谐。

资料来源：根据《中国卫生统计年鉴2013》整理

图1-1 ：2008~2012年我国出院病人人均医疗费用与个人卫生支出比较

1.1.2新型城镇化建设推动城乡一体化进程

目前我国城乡二元结构尚未破除，城乡之间在经济发展水平、居民生活质量、基础设施建设以及生态文明建设等方面均存在较大差异。2013年城镇居民人均可支配收入约为农村居民人均纯收入的3倍，人均现金消费相差近2倍，城镇居民家庭恩格尔系数比农村低2.7个百分点，此外，农村居民的医疗卫生条件也远落后于城镇，仅从医疗卫生机构床位来看，农村每千人医疗卫生机构床位数仅为3.35张，不到城镇的二分之一。（参见表1-1）过度的城乡差异阻碍了社会经济整体发展，不利于实现社会公平城乡统筹发展，实现城乡一体化，才能确保我国每位公民都享有平等的国民待遇，促进和谐社会主义的建设。社会基本医疗保险制度作为保障民生建设的基础，应该早日实现城乡一体化，而大病保险制度作为建立于社会基本医疗保险制度基础之上的补充医疗保险，更应在建立之初基于城乡统筹的高度之上。

表1-1：我国城乡居民生活水平部分指标对比

资料来源：根据《中国统计年鉴2014》整理

新型城镇化建设对城乡一体化的社会医疗保险制度提出了现实要求。截至2012年末，中国城镇人口占总人口53.73%（中国统计年鉴，2014），其中北京、天津、上海的城镇人口比重已经超过80%。随着党的十八届三中全会和中央城镇化工作会议的相继召开，推进新型城镇化即将成为促进中国经济增长的新支撑点。城乡统筹、城乡一体为新型城镇化的基本特征，建立城乡居民统一的医疗保险制度是符合新型城镇化要求和社会医疗保险制度“四保合一”的有益实践。

当前城乡分割、四保分立、地方统筹的城乡居民大病保险制度不利于维护社会公平，不利于分散医疗费用风险发生的可能性，难以满足构建社会主义和谐社会的基本要求。一方面，积极推动城镇职工医保、城镇居民医保、新农合与公费医疗“四保合一”，可消除大病保险制度的先天不足，按照“收支平衡、保本微利”的原则，可维护基金的可持续性经营；另一方面，构建城乡一体化的居民大病保险制度有利于提高健康筹资和医疗卫生服务的公平程度及全体居民的幸福指数。

1.2 国内外研究述评

1.2.1 基于家庭灾难性医疗支出的国外研究述评

国外学者对于家庭灾难性医疗支出的研究始于20世纪80年代（S.E.Berki，1986），多以家庭为单位探讨年均医疗支出的对应属性。研究成果主要包括以下四个方面：第一，家庭医疗支出对家庭状况的影响，A. Wagstaff 和E. van Doorslare（2003）以两种方式讨论了其影响，一是导致家庭发生灾难性支出，二是致使家庭处于贫困线以下，并分别从发生的概率和严重程度两方面展开分析。第二，家庭灾难性医疗支出界定的标准，一直以来学者们给出了不同的意见，较主要的观点是K. Xu 等（2003）提出的可用家庭可支付能力的40%作为家庭灾难性支出的界定，此前S. E. Berki （1986）认为家庭灾难性医疗支出可以用家庭年均收入的一定比例来界定,此后有学者提出以总支出的一定比例作为界定标准（S. Bonu et,al. 2009），或者非医疗支出的一定比例作为界定(C. Bredenkamp, M. Mendola, and M. Gragnolati,2011)。第三，家庭灾难性医疗支出的决定性因素，学界众说纷纭，但总的来说主要包括以下几个方面：较低的家庭收入和可支付能力、家庭病史、较低的医疗服务可获得性和健康医疗预付机制的缺乏等。第四，如何保护居民免受灾难性医疗支出，预付制是最主要的一种观点(K. Xu, et,al., 2007)，总结各方学者的研究，预付制有四种表现形式：社区保险、税收制度、社会健康保险以及混合制度。其中社区保险适用于小范围地分散风险，而税收制度和社会健康保险则是针对大规模的风险池(K. Kawabata, K. Xu, and G Carrin,2002)，实际运用中，混合的预付制度能更有效地分散风险，因此更为普遍(K. Xu, et,al., 2005)。

总的来说，国外学者基于对于家庭灾难性医疗支出的研究，提出了预付制以力争避免居民发生灾难性支出，而我国的大病保险制度作为预付制的一种表现形式以用来解决我国城乡居民“因病致贫，因病返贫”的民生问题。

1.2.2 基于城乡居民大病保险的国内研究述评

城乡居民大病保险是我国特有的一项制度安排，它以城镇居民医保和新农合的参保（合）人为保障对象，建立在基本医疗保险制度基础之上，对参保（合）人因重特大疾病而发生高额医疗费用进行补偿。2012年8月，国务院六部委联合印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，旨在“进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,有效提高重特大疾病保障水平”，最大程度上避免家庭灾难性医疗支出的发生。

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