老年衰弱对社会阶层影响健康结局的中介作用研究

论文总字数：14381字

摘 要

：目的 为了探究老年人群的经济社会地位对老年人摔倒结局发生风险的影响，以及评估老年衰弱是否在社会经济地位影响摔倒结局中具有中介作用。 方法选用中国健康养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Survey, CHARLS)大型公开数据库中2011年基线家户问卷、基线体检问卷中的数据，筛选出其中的老年人群作为本研究的调查对象。衰弱的测量使用衰弱表型（frailty phenotype）量表，健康结局为摔倒，社会经济地位采用自定义的复合指标。数据分析采用的软件包括：Excel2007、SPSS 24以及Stata15软件。统计方法包括：统计学描述、卡方检验、线性回归以及logistic回归。 结果 在6885名老人中，低社会经济阶层的人数有281540.88%)，中等的有1760(25.56%)，高经济阶层的有2300（33.41%）；衰弱的有784（11.39%），衰弱前期的有3624（52.64%），不衰弱的2477（35.98%）；摔倒的有1304（18.94%）。Logistic回归结果显示，老年人的社会经济地位会对其不良健康结局（摔倒）产生影响，处于较低的社会经济阶层的老年人往往面临更大摔倒风险；衰弱与社会经济地位之间的关系显著，且会增加摔倒的风险；在社会经济地位与摔倒的回归模型中加入衰弱之后，社会经济地位和摔倒的关系被削弱但仍旧显著。 结论 经济社会地位与摔倒的发生关系显著，衰弱部分中介了社会经济地位与不良健康结局之间的关系。

关键词：社会经济地位；衰弱；摔倒；中介作用；老年人

The Mediation Role of frailty on socioeconomic status and health outcomes

Abstract: Objective To explore the impact of socioeconomic status of the elderly on their different health outcomes (fall,hospitalization), and to assess whether frailty plays a mediating role in the impact of socioeconomic status on health outcomes. METHODS With the data was selected from baseline household questionnaires and baseline physical examination questionnaires,which conducted by the open database of China Health and Retirement Longitudinal Survey (CHARLS) which were used to study the elderly population in China. Frailty phenotype was used to measure frailty. The health outcomes mainly means falling down. Socioeconomic status is defined by self-made scale. Data analysis software includes Excel 2007, SPSS 24 and Stata15. Statistical methods include statistical description, ordered logistic regression and linear regression analysis. Results Among 6885 elderly people, 2815 (40.88%)were of low socioeconomic status 1760 (25.56%)were of medium level, 2300 （33.41%）were of high level； 784（11.39%）of these elderly people were frailty, 3624（52.64%) were pre-frailty, 2477（35.98%） were not frailty;1304 （18.94%）fell down.. Logistic regression results show that the socioeconomic status of the elderly will have an impact on their adverse health outcomes (fall). Older people in the lower social and economic class often face greater risk of falling down. The relationship between the adverse health outcomes falling down and socioeconomic status is significant, and it will increase the risk of falling down. The relationship between socioeconomic status and falling down was significant after incorporating frailty into the regression model of socioeconomic status and adverse health outcomes. Conclusion The relationship between socioeconomic status and adverse health outcomes (falling down) is significant. The relationship between socioeconomic status and adverse health outcomes is partly mediated by frailty.

Key words: socioeconomic status; frailty; falling down; intermediary role; the elderly

1 介绍

随着年龄的不断增长，老年人生理和心理机能呈现出累积性衰退，共病数量及未达到疾病程度的健康缺陷持续增加，导致老年人进入衰弱状态。传统观念认为衰弱是一种正常老化现象，包括行走慢、体重下降、疲乏无力、握力差等；而事实上，衰弱一词是指对人体对负性事件过度的、不正确的、反常的反应^[7]。衰弱的老年人由于生理储备能力下降和多系统功能失调，机体易损性增加、抗应激能力减退，从而发生不良健康结局（包括急诊、住院、跌倒、失能和死亡等）的风险增大。同时，根据以往研究，衰弱的发展会导致更高的不良结局的进一步恶化。比如：衰弱老年人因为肌力减弱、步速沉缓等运动机能退化，跌倒风险明显增加，而跌倒过的老年人容易因恐惧跌倒而自主限制自己的运动活动，导致肌肉力量和神经反应进一步下降，加剧衰弱症状，以此形成恶性循环^[4]。

既往研究指出，老年人群的健康结局也受其社会经济地位的影响^[2,3,8]。国内不少学者将社会经济地位分为不同维度，如受教育程度、收入水平和社会融入度等，研究不同维度下和统治指标后的社会经济地位与老年人健康状况的关系^[2,3]。大多结果表明，较高的社会经济地位下老年人健康呈现更好的水平，相应地不良结果发生率更低。同时，老年人社会经济地位与衰弱之间也存在一定的关系。有研究表明老年人衰弱与社会分层及人口因素有很大的关系，而社会经济地位是社会人口因素的重要体现之一，侧面看来社会经济地位与衰弱之间有联系^[4,9]。有学者在对于社会经济地位影响物理衰弱的研究中，使用已完成教育年限和非金融财富总额这两个指标来衡量社会经济地位，结果显示脆弱性严重程度与已完成的教育年限和非住房金融财富成反比^[9]。此外，也有学者单独研究了受教育程度和老年人衰弱之前的联系，发现更高的受教育程度更低的衰弱风险，而受教育程度是衡量社会经济地位的一个重要维度^[10]。

基于现有的研究，本研究将对于社会经济地位是否作为不良健康结局（摔倒）的影响因素来分析，同时进一步探讨衰弱在二者关系之间是否起到中介作用，以期望为不良健康结局和衰弱的预防干预提供科学证据。本研究一共提供四个假设：1、社会经济地位是发生不良健康结局（摔倒）的危险因素，社会经济地位低的老年人摔倒的风险增加；2、社会经济地位是衰弱的危险因素，社会经济地位低的老年人衰弱的风险增加；3、衰弱是发生不良健康结局（摔倒）的危险因素，衰弱的老年人摔倒的风险增加；4、衰弱在不同社会经济地位影响老年健康结局（是否摔倒）上具有中介作用。

2 数据与方法

2.1 数据来源

本研究的数据选取自中国健康与养老追踪调查（China Health and Retirement Longitudinal Survey，CHARLS）2011 年基线数据。CHARLS的研究对象在 45 岁以上，调查围绕中老年人的个人与家庭状况展开，从多方面多角度反映出人口老龄化背景下我国中老年人在身心健康、家庭关系以及社会参与等方面的情况。本次研究根据编号合并了2011年基线家户问卷和基线体检问卷，并且筛除了 60 以下的数据样本。通过剔除有缺失值的数据，最后获得6885个样本数据，样本的年龄在60-105 岁之间，其中 60-70 岁的老年人占 54.77%，71-80 岁的老年人占32.36%，80 岁以上老年人占 12.87%。

2.2 变量选取

2.2.1 自变量

本研究的自变量是社会经济地位。社会经济地位是个体或家庭基于收入、教育和职业等因素相对于其他人的经济和社会地位的总体衡量，通常由多种指标复合而成。跟据相关研究，本文选取了受教育程度以及家庭人均年收入两个指标复合而成^[7]。通过2011基线家户问卷中最高学历、家庭年收入和家庭人口数计算获得样本对象的受教育程度和家庭人年收入的数据，通过对说教育程度和家庭人年收入进行分类，根据高低程度分别赋值“0”、“1”、“2”，将两项数值相加之后得到有序分类变量社会经济地位的指标。

2.2.2 因变量

本文研究的因变量是老年人健康结局，经过前期的预分析，最终选取了摔倒这一个不良健康结局作为研究对象，2011基线家户问卷通过提问“您过去两年有没有摔倒？”来获得老年人近期摔倒的情况，将回答“是”编码为1，回答“否”编码为0。

2.2.3 中介变量

本文研究的中介变量是衰弱，采用衰弱身体表型（frailty phenotype）来测量。衰弱表型是 Fried 等在“衰弱循环”理论的基础上建立的，可用于评价社区老年人衰弱风险，在世界各地得到广泛的认可。衰弱表型包括5个维度的指标，即握力弱、步行速度缓慢、体重骤降、疲惫无力感以及活动量下降。符合一项衰弱指标计1分，累加后0分为不衰弱，1-2分为衰弱前期，大于等于3分为衰弱。

握力弱：采取2011年基线体检问卷中握力测试的数据，先对同一只手的握力取平均值，再取平均值的最大值做为最终握力值，将此握力作为因变量，性别和BMI做自变量，做线性回归并且计算残差，将残差lt;=第20百分位的认定为握力差，赋值为1，否则就赋值为0。

步行速度缓慢：采取2011年基线体检问卷中步行速度测试的数据，使用2.5米路线上的两次步行测试的平均值来定义速度，通过前面描述的残差方法调整性别和身高，将残差小于等于第20百分位的赋值为1，其余赋值为0。

疲惫无力感：采取2011年基线家户问卷中健康状况和功能的数据，如果参与者在“我觉得做任何事都很费劲。”以及“我觉得我无法继续我的生活”中任何一个回答选择了“有时或者说有一半的时间（3-4 天）”或“大多数的时间（5-7 天）”，则赋值为1，否则赋值为0。

活动量下降：采取2011年基线家户问卷中健康状况和功能的数据，如果参与者在“您通常每周有多少天走路至少十分钟”上回答“0”，则赋值为1，否则赋值为0。

体重骤降：采取2011年基线体检问卷中身高体重的数据，计算，若小于等于18.5，则赋值为1，否则赋值为0。

2.2.4 控制变量

根据以往研究结果，本文选取了一些控制变量：年龄、婚姻同居状况、性别、城乡居住地等，这些变量在单变量分析中显著性plt;0.1的或在其他文献研究中被广泛使用。

、

2.3分析方法

2.3.1 统计分析

本研究采用Excel2007、SPSS 24以及Stata 15软件进行统计分析。则认为有统计学意义。

2.3.2 统计学描述

本研究涉及到的变量均为分类变量，对这些分类变量，包括一般人口学特征(性别、居住方式、婚姻同居状况等）、社会经济地位、衰弱、摔倒、入院采用频数和构成比进行描述。

2.3.3 社会经济地位、衰弱和健康结局（摔倒）之间的关系分析

首先，以不良健康结局（摔倒）作为因变量、社会经济地位作为自变量，进行logistic回归分析，检验社会经济地位对不良健康结局（摔倒）的OR值。接下来，以衰弱作为因变量、社会经济地位作为自变量，进行二项式logistic回归分析，检验社会经济地位对衰弱症状的OR值。最后，以不良健康结局（摔倒）作为因变量，在模型中同时加入社会经济地位和衰弱作为自变量，进行有序logistic回归分析，检验衰弱对健康结局（摔倒）的OR值，并观察在加入衰弱后社会经济地位对不良健康结局（摔倒）的OR值是否减小。

2.3.3 衰弱在社会经济地位和健康结局（摔倒）间的中介作用检验

首先，按照Baron and Kenny提出的中介效应检验方法，采用多元线性回归分析进行依次检验。第1步，以健康结局（摔倒）的得分（Y）作为因变量，以社会经济地位得分（X）作为自变量，检验社会经济地位得分对健康结局（摔倒）得分的回归系数c(回归方程为)。第2步，以衰弱得分(M)作为因变量，以疼痛得分(X)作为自变量，检验社会经济地位得分对衰弱得分的回归系数a(回归方程为)；第3步，以健康结局（摔倒）得分Y作为因变量，以社会经济地位得分(X)和衰弱得分(M)作为自变量，检验社会经济地位对不良健康结局（摔倒）的回归系数以及衰弱对不良健康结局（摔倒）的回归系数b(回归方程为)，并判断显著性；第四步，比较和的符号，如果同号属于部分中介效应，报告中介效应占总效应比例。如异号，属于遮掩效应，报告间接效应与直接效应的比值。

3 结果

3.1 描述性分析

本次研究的有效样本量为6885。研究对象平均年龄为71.1岁，男性占50.5%，女性占49.5，已婚且和配偶同居的老年人占26.2％，绝大多数(93.3％)老年人购买了保险，有约31％的老年人社会经济地位较低，36％的老年人社会经济地位中等，30％的老年人社会经济地位较高。11.3％的老年人处于衰弱状态，52.6％的老年人处于衰弱前期，34.0％的老年人不衰弱。19.0％的老年人在过去一年内摔倒。结果详见表1。

3.1.1 不同特征下的老年人摔倒情况的描述性分析

卡方检验的结果显示，衰弱程度越高，该衰弱情况组摔倒的老年人占比越大，社会经济地位越高，摔倒老年人占该经济地位群体的比例越小。此外，老年人是否摔倒在性别、婚姻同居状况和有无保险上的差异无统计学意义()，在衰弱状况以及社会经地位上的差异具有统计学意义(）。更易摔倒的老年人更有可以处于衰弱或者衰弱前期()，更有可能具有更低的社会经济地位（)。结果详见表1。

表1不同特征下的老年人摔倒情况比较

变量	摔倒		总数	p
	否	是
性别	5581(81.06%)	1304(18.94%)	6885(100%)	0.792
男	2815(50.439%)	663(50.844%)	3478(50.516%)
女	2766(49.561%)	641(49.156%)	3407(49.484%)
年龄段				0.61
60-70	3498（62.71%）	801（61.39%）	4299(62.4%)
70-80	1613(28.9%)	395(30.3%)	2008(29.2%)
80及以上	470(8.4%)	108(8.3%)	578(8.4%)
婚姻状况				0.540
已婚且同居	1456(26.089%)	351(26.917%)	1807(26.245%)
其他	4125(73.911%)	953(73.083%)	5078(73.755%)
有无保险				0.212
无	383(6.863%)	77(5.905%)	460(6.681%)
有	5198(93.137%)	1227(94.095%)	6425(93.319%)
是否衰弱				lt;0.001
不衰弱	2054(36.803%)	423(32.439%)	2477(35.977%)
衰弱前期	2973(53.27%)	651(49.923%)	3624(52.636%)
衰弱	554(9.927%)	230(17.638%)	784(11.387%)
社会经济地位				lt;0.001
较低	735(13.17%)	236(18.098%)	971(14.103%)
低	1473(26.393%)	381(29.218%)	1854(26.928%)
中	1418(25.408%)	342(26.227%)	1760(25.563%)
较高	1018(18.24%)	203(15.567%)	1221(17.734%)
高	937（16.79%）	142(10.889%)	1079(15.672%)

3.2 社会经济地位、衰弱与老年人摔倒

3.2.1社会经济地位对于老年人摔倒的影响

二项logistic回归分析的结果显示，在调整了性别、婚姻同居情况以及有无保险后，社会经济地位和摔倒之间的关系显著，社会经济地位高的人摔倒的风险降低(OR=0.846，)。结果详见表2。

3.2.2社会经济地位和衰弱的关系

多项logistic同归分析的结果显示，在调整了性别、婚姻同居情况和有无保险后，社会经济地位和衰弱之间的关系显著，社会地位低的老年人衰弱的风险增加(OR=0.622，)。结果详见表3。

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