摘 要

事件与社会大众的根本利益息息相关。本文首先根据相应的社会背景，决定通过事件链控制理论来构建食品安全事件的形成机制。其次通过理论梳理，明确了事件链和预案链在食品安全事件中的所扮演的角色，并将事件链模型归纳为表达式：FSEC={E,R,T,S}。然后通过案例分析的方法，对三鹿“毒奶粉”事件和双汇“瘦肉精”事件依据事件链控制理论进行了案例分析，主要从事件孕育期、事件爆发期和事件晚期三个时间段中不同主体的行动来为事件链和预案链的构建提供依据。然后根据案例分析的结果构建了食品安全事件的具体事件链，然后以事件链为轴，构建了食品安全事件的预案链，并对事件链预案链进行了解释说明。最后根据事件链和预案链提供的政策依据，分别从企业、政府、媒体和消费者这四个主体的角度，对应对食品安全事件提出了一些建设性的建议。

关键词：食品安全事件；事件链；预案链；案例分析

Abstract

Food safety incidents are closely related to the fundamental interests of the general public. In this paper, firstly, according to the corresponding social background, it is decided to establish the mechanism of food safety incidents through the chain of events control theory. Secondly, through theoretical combing, the roles of the event chain and the plan chain in food safety incidents are clarified, and the event chain model is summarized as an expression: FSEC={E,R,T,S}. Then case analysis was conducted to analyze the Sanlu “poisoned milk powder” incident and Shuanghui “clenbuterol” incident based on the incident chain control theory, mainly from the three phases of the event incubation period, the outbreak period, and the late event period. The actions of different entities provide the basis for the construction of the event chain and the plan chain. Then, based on the results of the case analysis, a specific incident chain of food safety incidents was constructed. Then, the incident chain was taken as the axis to construct a chain of food safety incidents and the chain of events was explained. Finally, based on the policy basis provided by the chain of events and the chain of plan, they provide constructive suggestions for food safety incidents from the perspectives of the four main bodies: business, government, media, and consumers.

Key Words：Food safety incidents；Event chain；Plan chain；Case analysis

目 录

第1章 绪论 1

1.1 研究背景及意义 1

1.1.1 研究背景 1

1.1.2 研究意义 1

1.2 文献综述 1

1.2.1 食品安全事件相关文献综述 2

1.2.2 事件链控制理论综述 2

1.3 研究理论与方法 3

1.3.1 研究理论 3

1.3.2 研究方法 3

1.4 课题研究内容及预期目标 3

1.4.1 课题研究内容 4

1.4.2课题研究预期目标 4

第2章 事件链控制理论原理 5

2.1事件链控制理论概述 5

2.1.1 事件链含义 5

2.1.2 预案链定义 5

2.1.3 事件链控制理论 5

2.2 事件链控制理论作用 6

2.3事件链控制理论在处理食品安全事件中的应用 6

2.3.1事件链在处理食品安全事件中的模型构建 6

2.3.2预案链在处理食品安全事件中的模型构建 6

第3章 具有重大影响的食品安全案例分析 8

3.1 2008年中国奶制品污染事件 8

3.1.1 事件发生前 8

3.1.2 事件爆发时 8

3.1.3 事件发生后 9

3.2 2011年瘦肉精事件 11

3.2.1 事件发生前 11

3.2.2 事件爆发 12

3.2.3 事件发生后 13

第4章 事件链及预案链构建 16

4.1食品安全事件事件链模型构建 16

4.2食品安全事件预案链模型构建 16

4.2.1 事件链各要素相互关联图 16

4.2.2 预案链构建 17

第5章 完善我国食品安全问题监管的建议 19

5.1 企业治理 19

5.1.1 提高企业间自我管理质量 19

5.1.2 建立原料供应链和相应的配套设施 19

5.1.3 提高社会道德，勇于承担社会责任 19

5.2 政府治理 19

5.2.1 建立健全全方位食品安全监管体系 20

5.2.2 积极转变政府职能，政企分离 20

5.2.3 保障信息公开、透明，密切联系新闻媒体 20

5.2.4 建立奖惩分明的问责制度 20

5.2.5 完善《食品安全法》配套法律法规 21

5.2.6 完善事件归档总结 21

5.3 社会治理 21

5.3.1 媒体 21

5.3.2 消费者 21

第6章 结论 22

参考文献 23

致 谢 25

第1章 绪论

1.1 研究背景及意义

1.1.1 研究背景

自古以来，“民以食为天，食以安为先”这句话一直都深深植根于中国人民的心中。但是近年来随着媒体不断加大曝光力度，“毒奶粉”、“地沟油”等重大食品安全问题屡见不鲜、屡禁不止。虽然政府对于食品安全的监督管理力度一直在加大，食品安全管理工作也得到了一定的成效，但是由于受到现代食品加工产业的不断发展、市场机制本身所固有的唯利性等多种客观因素和部分生产经营者往往更关注经济利益等主观因素的影响，最终导致各种各样食品安全问题一直不断涌现。

但是食品安全问题是一个直接关系到广大人民群众的健康的重要问题，体现在三个方面。第一是一旦劣质的食品流入市场，对于市场上的其他合法合规生产食品的经营者来说，是一种极为不公平的市场竞争行为，导致“劣币驱逐良币”的现象，最终恶果还是由生产经营者自己承受。第二是食品安全问题与环境保护有关，通过不合规的食品生产流程生产出来的食品在其生产过程中必然会产生对自然环境有害的污染物质，如果这种具有隐患的食品生产者得不到有效的监管和取缔，最终会影响到自然环境。第三是食品安全问题直接关系到社会稳定，如果食品安全问题得不到有效控制，那么消费者总是不能购买到可靠的食品，最终这种对食品本身的不信任会转嫁到对政府监管的不信任上，是造成社会稳定的不安定因素。

综上所述，如何有效管理并控制食品安全问题迫在眉睫。

1.1.2 研究意义

随着大众对食品安全问题的重视度的提高，政府一直在不断加大对食品安全问题的监管力度、完善食品安全问题的监管体系。但是在这样的背景下，食品安全问题还是屡见报端，每一次食品安全问题的爆发总是会引发大众对于食品安全问题的恐慌。如何从源头上控制食品安全事件的发生、食品安全问题发生后如何从实践中吸取教训提升监管的效率是解决食品安全问题的一个关键点。

本文以2008年中国奶制品污染事件及2011年瘦肉精事件这两个影响极其严重的重大食品安全问题为具体案例进行研究分析，并通过案例分析得到此类事件的共性特征，形成食品安全事件的事件链模型和相应的预案链，最终在宏观上控制食品安全事件提出建设性的解决方案和对策，希望能促进我国食品安全监管向着科学高效的方向发展和前进。

1.2 文献综述

1.2.1 食品安全事件相关文献综述

总的来看，国外学者对于食品安全事件的研究脉络是一个从重视食品数量到重视食品质量的过程。在有关于食品安全本质的讨论中^[1]，根据第三届世界粮食会议通过的决议“食品安全”被定义为：在任何情况下任何人都可以获得数量充足的食物用以长期保持健康的生活。1984年，世界卫生组织（WHO）把“食品安全”定义为：在食品的生产、加工、储存、分配和生产过程中确保食品安全、可靠、健康和适合消费的手段和措施。^[2]当时随着食品工业化的发展，在部分地区已经在数量上实现了充足的食品供应，于是食品安全这一概念便发展到了对于食品质量的追求上，要求生产经营者在食品生产过程中必须保证程序以及手段上的安全性和可靠性，是一个从“要吃饱”到“要吃好”的发展历程。在保证“要吃好”的过程中，政府的监管至关重要。对于政府监管体系的研究上，食品安全控制体系的构成这一方面的研究是国外学者长期研究的重中之重。而对于构造食品安全控制体系的分析则通常分为构成要素、监管主体和失效原因三个大方面。^[3]最后关于食品安全问题，大部分国外学者不约而同的认为，食品安全问题并非是某一个国家所单独面临的问题，而是一个全球化的挑战，食品安全问题的解决和各国的合作交流有着密不可分的关系。^[4]

国内学者则对食品安全问题研究时有关于政府行政管理、法律法规体系管理中暴露出的问题尤其感兴趣。其中研究者在解决食品安全问题的对策上的共识是完善的法律制度是食品安全问题的重要对策。张静提出在食品安全监管过程中，要加强食品安全法律制度建设、构建食品安全社会信用体系和食品安全信息管理体系^[5]、加大打击制假售价违法犯罪制度和增强群众食品安全意识及生产经营者的社会责任意识。韩英认为要加快建立健全法制，建立新型治理机制实现外部他律与行业自律相结合，食品安全做到无缝监管及加强生产者的安全责任意识等方面^[6]。

综合了各项研究后，通过事件链控制的理论对食品安全问题提出解决方案的研究较为缺少，在这方面还有很大的研究余地。因此本论文将通过案例分析和案例推理的方法先构建食品安全问题事件链，并基于食品安全事件链提出预案链，最后据此提出建设性的解决方案和对策，希望能对食品安全问题的解决有所帮助。

1.2.2 事件链控制理论综述

在对事件链控制理论的研究上，袁永宏等人表示事件链的构建可以在确保科学性和高效性的基础上形成相应的预案链，并且根据事件的其他相关因素形成事件综合应急方案，可以为应对突发事件踢动决策理论支撑^[7]。裘江南等人提出了事件链的只是导航模型^[8]。马骁霏等人在前人研究基础上还发展提供了基于情景的突发事件链构建方法丰富了事件链控制理论^[9]。周剑则研究发现了构成事件链的4个重要因子，并建立了抽象事件链模型^[10]。

1.3 研究理论与方法

1.3.1 研究理论

事件链控制理论在根据事件发生时间段对突发应急事件进行分段分析的分析方法上有极大地指导意义。食品安全事件作为突发应急事件的一种，同样可以通过事件链控制理论进行分析，最终为决策提供理论依据。在进行案例分析时，针对应对食品安全问题的科学性和效率性问题，通过事件链控制理论的概念,根据案例分析的结果，针对各个主体在原生食品安全事件中可能引发的次生事件和衍生事件来构造包含整个食品安全事件的发生搓成的事件链,进而形成相对应的具有共性和预防意义的预案链,并结合事件的个性、食品安全相关法律法规等知识,形成综合应对方案,为科学高效地应对食品安全事件提供支持。

1.3.2 研究方法

为了更好的完成研究目的，本文主要通过案例分析法、时间序列分析法和案例推理技术来进行详细的分析研究。

（1）案例分析法

结合文献资料分别对2008年中国奶制品污染事件及2011年瘦肉精事件进行分析，首先弄清楚该事件完整的发生过程，然后将案例以事件发生前、事件爆发时和事件晚期三个时间段作为事件链的时间轴，并构建整个事件发生总事件链，然后再根据三个时间段中具体事件的发生过程，分析每个子事件的相关主体、形成原因及主体应当担负的责任。

（2）时间序列分析法

根据查阅到的资料，分别对2008年中国奶制品污染事件及2011年瘦肉精事件从事件发生时间顺序的角度进行分析。

（3）案例推理技术

利用对2008年中国奶制品污染事件及2011年瘦肉精事件这两个食品安全历史事件的案例分析，对几起案例进行汇总，找出共性子事件环节，归纳食品安全事件形成机理，然后把分析得到的成果和经验应用到食品安全问题的对策中。再根据食品安全事件中的相似以及不同之处来确定如何将针对已有案例的解决方案进行调整，以适应新的环境和问题。

1.4 课题研究内容及预期目标

1.4.1 课题研究内容

以2008年中国奶制品污染事件及2011年瘦肉精事件这两个影响极其严重的重大食品安全问题为案例分析的对象，通过对事件的发生过程进行梳理，构建食品安全时间形成的事件链，并通过这三个具体案例分析得出食品安全事件的一般性的形成机制，最后针对食品安全事件的事件链模型提出对于食品安全事件的建设性的解决方案和对策。

1.4.2课题研究预期目标

本论文主要有两个预期目标。一是对案例进行案例分析，得出食品安全事件的一般性的事件形成机制。二是以事件链控制的思想并基于食品安全问题形成机理，按照主体分类对食品安全问题提出建设性的政策建议和防范对策。

第2章 事件链控制理论原理

2.1事件链控制理论概述

2.1.1 事件链含义

在突发事件发生后，往往会根据主体的行动不同或其他客观因素的作用，导致在该突发事件造成的直接结果外，还会产生一些次生、衍生事件，而这些次生、衍生事件造成的结果往往会导致更为严重的后果。例如台风不仅会造成房屋坍塌、人员受伤等直接结果，同时也会由于降雨量突然增大土壤水分含量增多造成滑坡和泥石流等次生事件。像这样由于某几项因素作用于原生事件，导致与次生事件之间产生了一定的相互关系，就构成了台风灾害事件链。例如“8·12天津滨海新区爆炸事故”中，由化学品爆炸事件导致了危化品污染周边环境的子事件，就是事件链在现实突发事件中的一个具体体现。

突发事件在发展进程中，随着时间段、主体行动的不同会产生不一样的次生、衍生事件，而通过链式关系表达这一系列事件发生过程的链式图就是突发事件事件链。具体如图2.1.1所示：

引发

作用于

图2.1.1 事发事件事件链的链式图

2.1.2 预案链定义

突发事件事件链揭示了原生事件和次生、衍生事件之间的链式关系。因此以事件链为时间轴，通过根据原生事件的作用因素来判断预案措施切断原生事件和次、衍生事件的相关联系，使后续事件不会发生，以此来达到防范、处置的作用，而这些不同等级和层次的预案依据时间关系可以组合成为一个新的链式结构，就是预案链。如图2.1.2所示。

2.1.3 事件链控制理论

通过事件链和预案链的有机结合来控制突发事件的发生被称作事件链控制理论。突发事件发生时，从接受到时间信息都启动预案并采取正确有效的应急措施，中间所给予的黄金反应时间极为短暂，因此如何迅速反应是突发事件管理的重要环节。事件链控制理论通过预先了解事件发生过程中可能产生的各种子事件来对突发事件进行反应，相当于在事件发生前提前做好了应对准备，是一个较为科学而有效率的控制手段。

根据导致次、衍生事件作用因素所采取的断链或补链措施

引发

作用于

防范

预案

图2.1.2 事发事件预案链的链式图

2.2 事件链控制理论作用

事件链的发生受多种因素制约和影响。经过对事件链模型的研究发现，在事件链发展初期采取科学有效的断链措施可以在一定程度上防止后续可能造成更大损失的次生、衍生事件的发生，可以起到危机防范、预警的作用。在事件链发展爆发期才进行断链措施就只能事倍功半，而所能采取的措施也多为被动型手段，事件发生的变数也更多。在事件链发展已到达尾端才采取措施的话，但事件已经达到了最大的破坏力，所能采取的措施也只是亡羊补牢。因此合理利用事件链控制理论对于管理突发事件有积极意义。

2.3事件链控制理论在处理食品安全事件中的应用

2.3.1事件链在处理食品安全事件中的模型构建

食品安全事件作为突发应急事件种类之一，事件链控制理论也同时适用于食品安全事件。在研究了多个食品安全事件后，得出在食品安全事件事件链中，有四个重要要素，即为：事件、事件之间的联系、时间因素及事件主体。同时依据国内学者周剑等人的事件链模型并结合食品安全问题的个性将食品安全事件事件链模型表达式归纳为FSEC={E,R,T,S}。

其中FSEC为食品安全事件链。E表示为相关子事件的事件集合，即E={E_1,,E₂，E₃，……}。R为相关事件之间的关系，表现为因果关系、递进关系、耦合关系、次生关系或衍生关系等。S表示食品安全事件的先关主体的主体集合，即S={供应商，企业_,,政府，媒体，消费者}。具体表现为食品安全事故中的各个子事件按照时间顺序发展，子事件处于不同的时间阶段时会影响事件主体接下来的行动，而事件之间的相互联系受事件主体不同的行动作用，最终事件之间的相互关系会影响到下一阶段子事件的发生。

2.3.2预案链在处理食品安全事件中的模型构建

在食品安全事件中，子事件的发展是根据食品安全事件所处的时间段及各个时间段中包含的每一个主体，主体所具有的各项性质特征及主体所采取的行动互相作用综合决定的。预案链通过改变这些要素来切断或补全原生事件和次、衍生事件之间的链式关系，来起到阻止衍生事件发生的作用。因此要想构建食品安全事件链，就必须要对几起食品安全事件进行详细的分析，仔细弄清楚在食品安全事件中，每个时间段里每一个主体具体采取了那些行动，并基于这些行动分析该主体采取这些行动的主要动机，再根据这样的分析来亿事件链模型构建相应的预案链。

接下来本文将通过分析两个具有重大影响的食品安全事件案例，具体分析在食品安全事件中，构成事件链的各个要素及相互关系，进行主要要素的抽取，并根据上文建立的抽象模型最终构建具体的食品安全事件事件链，并根据食品安全事件连构建相应的起到断链或补链作用的预案链，为控制食品安全事件提供决策依据。

第3章 具有重大影响的食品安全案例分析

本章将针对2008年中国奶制品污染事件及2011年瘦肉精事件这两个影响极其严重的重大食品安全事件，从其发生的事前、事中和事后3个时间阶段中，每个时间段的相关主体的行动、采取行动的原因以及该行动暴露出的问题，使之成为构建事件链的关键要素。

3.1 2008年中国奶制品污染事件

3.1.1 事件发生前

表3.1.1 中国奶制品污染事件发生前各相关主体采取的行动

中国奶制品污染事件发生前各相关主体采取的行动

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