论文总字数：11099字

摘 要

通过探讨江苏省在分级诊疗开展过程中所暴露出的问题，对该制度进行深入分析，为进一步推广和实行分级诊疗提出合理的意见及科学的依据，从而达到优化医疗资源配置、合理解决“看病难”问题的目标。方法 首先通过文献复习方法，对国内外分级诊疗运行情况进行总结剖析与比较归纳。之后通过对江苏省分级诊疗开展现状进行实证分析及“利益攸关方”访谈，在对江苏省整体情况进行分析的基础上，以某城市为例，分析分级诊疗在实际运行过程中遇到的问题。结果 通过分析发现，除基层医疗卫生机构自身存在的医疗设备及技术水平较低、资金缺乏、人才流失外，双向转诊不畅，首诊制刚性不足等问题严重阻碍着分级诊疗制度的推行。结论 可通过建设基层、构建医疗联合体、加强宣传等措施进一步推进分级诊疗在江苏省的实施。

关键词: 江苏省；分级诊疗；评价研究

A Study On Evaluation of Hierarchical Medical System

in Jiangsu Province

Abstract: Objective To analyze the problems encountered in the process of implementing the hierarchical medical system in Jiangsu Province, so as to further study the hierarchical medical system and put forward a reasonable opinions and scientific basis to optimize the allocation of medical resources and rationalize "Difficult to see a doctor" problem. Methods First of all, the literature review method was used to summarize the literatures about the hierarchical medical system of domestic and international. Then, based on the analysis of the overall situation of Jiangsu Province, this paper analyzes the problems encountered in the course of the implementation of the hierarchical medical system in a city through the empirical analysis on the status quo of the hierarchical medical system and the "stakeholder" interview. Results Through the analysis, it was found that in addition to the low level of medical equipment and technical level, lack of funds and brain drain, the two-way referral was poor and the lack of rigidity of the first diagnosis was seriously hindered the implementation of the hierarchical medical system. Conclusion Through the construction of grass roots, the construction of medical consortium, to strengthen publicity and other measures to be improved.

Key words: Jiangsu Province; hierarchical medical system; status research

随着医疗技术的进步及居民健康意识的提升，大众的就医需求逐渐增加，然而医疗资源有限但就医需求无限，致使市场的供需矛盾问题突出，愈演愈烈的“就医难”问题给我国社会带来了严峻的挑战^[1]。在这样的背景下，实行、推广、完善分级诊疗制度对于缓解就医压力、合理资源配置有着重要的意义。本文通过对江苏省医疗服务体系现状进行分析，探讨江苏省分级诊疗制度实施现状，并以某城市为例通过实地访谈结果，研究目前江苏省在实施分级诊疗时遇到的问题，结合江苏省实际情况，为我省进一步推广和实行分级诊疗提出合理的意见及科学的依据。

1 研究背景

长期以来，伴随着医疗改革的实施开展，我国医疗市场所存在的问题逐渐暴露出来，资源配置不均和医疗机构功能错位等问题，导致国内的优质医疗资源分配不均，过多地向“大”城市、“大”医院集中。这不仅加剧了“看病难”问题，更削弱了新医改本应发挥的正面效应^[2]。在此背景下，解决国内医疗资源的长期不均衡，重新构建合理高效的就医新秩序，促进医疗资源的优化分配与公平、有效使用，具有重要的社会意义。而分级诊疗制度，在加强医院与基层医疗机构合作、促进患者高效有序就医的同时，还可以起到降低医疗费用、调整医疗服务体系整体布局的作用，正是解决这一难题的重要措施之一^[3]。

2015年，国家相关部门出台文件，对分级诊疗模式的构建明确提出“2015年开始试点、2017年逐步完善、2020年基本建成”这一目标，并对该模式的内容做出了‘基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动’这一十六字的具体解释^[4]。而李克强总理更是于今年的十二届全国人大会议上，提出“全面启动多种形式的医疗联合体建设试点，分级诊疗试点和家庭签约服务扩大到85%以上地市” ^[5]。

江苏省作为全国首先启动深化医改综合试点工作的4个省份之一，深入开展分级诊疗制度改革，进一步完善分级诊疗制度在省内不同区域的推广实施，这不仅是时代的需求，更是合理解决“看病难”问题的需要。

2 国外分级诊疗现状

本文选取英国的NHS系统及美国的分级诊疗模式进行介绍。

2.1英国

作为福利国家中的典型代表，英国国民所享受的医疗服务近乎免费，由国家医疗服务体系（NHS）负责提供，该体系分为三级：第一级以全科医生为主，为社区居民提供一系列医疗服务，满足其最基本的医疗需求；第二级为综合医院，为某一地区的居民提供综合性的医疗服务；第三级为专科医院，主要承担疑难杂症的救治及急救任务，此外还有着医疗科研的功能^[6-7]。为了实现三级医疗服务体系的顺利运行，英国不仅重视对全科医生的培养及医疗服务网络系统的构建，同时还实施相当严格的转诊制度，除了特殊情况（如急诊）外，病人必须去全科医生处就诊，即使所患的病症全科医生确实无法诊治，也必须拿到相关的转诊证明，才可以转到更高级别的综合医院或专科医院就医。同时，全科医生还会参与医疗费用使用的控制^[8]。这种模式虽然保障了福利性和公平性，但缺乏竞争导致医院效率低下，患者满意度较低。同时缺乏价格的调节，导致资源的最优配置无法实现^[9]。

2.2美国

与英国略有不同，美国的医疗卫生服务体系分为两部分，第一部分为私营制的家庭医生，主要提供基本的卫生保健服务，更高级别的医疗需求则由第二部分的医院提供。同时，美国在医疗服务方面，也以市场的主导作用为主。大多数的家庭医生都是私人营业，患者在患病时，由个人签约的家庭医生进行首诊，如果需要进一步治疗，则会转至医院，而出院后的康复治疗继续由家庭医生提供^[10]。这种体制虽然灵活，但市场调控无法保障医疗服务的公平性，存在逐利行为、过度医疗等问题^[11]。

3 江苏省医疗服务体系概述

3.1江苏省卫生资源分级配置情况

通过江苏省不同级别卫生机构数量及床位数的分布情况可以从侧面来反映江苏省卫生资源利用的情况。

3.1.1卫生机构数量分级配置状况

据2010年-2015年《江苏省卫生和计划生育事业发展统计公报》相关数据显示，2015年末江苏省医疗卫生机构总数为31925个，较2010年相比减少了964个，增长率率为-3.11%。其中医院由1157所增加至1581所，增加了424所，增长率为36.65%；基层医疗卫生机构从29098所减少到28841所，减少了257所，增长率为-0.88%。（见表1）

表1 2010-2015年江苏省医疗卫生机构数量变化情况（单位：个）

类型	2010年	2011年	2012年	2013年	2014年	2015年
医院	1157	1283	1426	1490	1524	1581
基层医疗卫生机构	29098	29659	28886	28815	28921	28841
社区卫生服务中心（站）	2180	2551	2613	2747	2803	2782
乡镇卫生院	1268	1220	1115	1064	1044	1033
卫生所、医务室、护理站	7980	8483	8508	8506	8557	8533
村卫生室	17127	16694	15835	15575	15523	15391
其他	543	711	815	923	994	1102
其他卫生机构	288	309	306	272	260	259
总计	30961	31680	31054	31001	32000	31925

对增长率变化趋势图进行分析，可以发现：2010-2015年医院数量持续增长，2012年开始增长率有所下降，但其增长率仍然为正，说明数量仍在增加；基层医疗卫生机构的数量有增有减，除在2011年及2014年有所增加外，其余年份均为负增长趋势；医疗机构总计的增长率变化趋势与基层医疗机构相似，说明近年来医疗机构的数量变化主要由基层医疗机构的变化所引起。（见图1）

图1 2010-2015年江苏省医疗卫生机构数量增长率变化图

3.1.2床位数分级配置状况

2010-2015年江苏省床位数逐年增加，由2010年的269670张增长到2015年的413612张，增长率为53.38%。其中医院床位的绝对数量逐年增长，由2010年的195460张增加至2015年的328500张，占全省增加床位的92.43%，而基层医疗卫生机构的床位数有增有减，在2012年与2013年间发生了较大增长，而后增长速度变慢，共增加床位7517张，占全省增加床位的5.22%。（见表2）

表2 2010-2015年江苏省床位数量变化情况（单位：张）

类型	2010年	2011年	2012年	2013年	2014年	2015年
医院	195460	221674	255888	286183	309301	328500
基层医疗卫生机构	68616	68097	69513	74118	74803	76133
社区卫生服务中心（站）	16468	16431	17371	18778	19006	19420
乡镇卫生院	51771	51247	51760	55025	55551	56396
卫生所、医务室、护理站	－	－	－	－	－	－
村卫生室	－	－	－	－	－	－
其他	－	－	－	－	－	－
其他卫生机构	2174	2596	2795	2557	2617	2449
总计	269670	296390	333135	368287	392293	413612

对增长率变化趋势图进行分析，可以发现：医院床位的增长率均为正，即医院床位数逐年增加，并在2011-2013的连续三年时间内均超过10%，之后速度逐渐变缓；而基层医疗卫生机构床位数在2011年有所减少，之后保持正增长趋势，并于2013年达到峰值，之后速度突然变慢，其增长率变化幅度较大；医疗机构床位数总数增长率变化与医院床位的变化相似，说明医院床位数的变化为影响总数变化的主要原因。（见图2）

图2 2010-2015年江苏省床位数量增长率变化图

通过分析可以发现：2010年，基层医疗卫生机构的数量已达到整体的93.98%，而其床位数仅占床位总数的25.44%，而占医疗卫生机构总数3.74%的医院，其床位数却达到了52.87%。而2015年，基层医疗卫生机构的数量及其床位数分别下降到各自总数的90.34%和18.41%，而医院的数量及其床位数则分别增加到各自总数的4.95%和79.42%。说明伴随着医院的数量增长，医院床位数也在不断增加。

3.2江苏省医疗服务分级配置情况

江苏省医疗服务利用的分级现状可以通过住院病床使用率及门诊总诊疗人次等指标来反映。

3.2.1住院病床使用率分级配置状况

2010-2015年，江苏省住院病床使用率变化幅度较小，由83.81%降低至83.07%，增长率为-0.88%。医院的病床使用率呈下降趋势，增长率为6.14%，社区卫生服务中心及卫生院等基层医疗卫生机构的病床使用率呈增长趋势，增长率分别为3.82%及11.34%。（见表3）

表3 2010-2015年江苏省住院病床使用率变化情况（单位：%）

类型	2010年	2011年	2012年	2013年	2014年	2015年
医院	94.4	92.92	91.88	91.06	90.28	88.6
社区卫生服务中心	48.44	49.89	48.91	48.72	50.08	50.29
卫生院	56.99	58.74	58.09	61.23	61.57	63.45
总计	83.81	84.16	84.08	84.22	84.03	83.07

对增长率变化趋势图进行分析可以发现：2010-2015年，住院病床使用率多次出现负增长，在2015年时负增长率达到峰值；医院病床使用率一直呈现负增长趋势，并在2015年达到了五年来的最低水平；而社区卫生服务中心及卫生院的增长率则在2012年达到最低值，之后开始呈正增长趋势，分别于2013及2014年达到增长率峰值；住院病床使用率的总体增长率趋势与医院的变化相似，说明医院的病床使用率变化为主要变化。（见图3）

图3 2010-2015年江苏省住院病床使用率增长率变化图

3.2.2门诊总诊疗人次数分级配置状况

2010-2015年，江苏省门诊总诊疗人次数逐年增加，由38527.32万次增加至54628.18万次，增长率为41.79%，其中医院的总诊疗人次数由15045.9万次增加至24121.83万次，增长率为60.32%，基层医疗卫生机构由2013年的27071.57万次增加至2015年的29201.6万次，其近三年的增长率为7.87%。（见表4）

表4 2010-2015年江苏省门诊诊疗人次数变化情况（单位：万次）

类型	2010年	2011年	2012年	2013年	2014年	2015年
医院	15045.9	16702.32	19370.37	21201.24	23003.13	24121.83
基层医疗卫生机构	-	-	-	27071.57	28455.61	29201.6
社区卫生服务中心	5416.69	5451.46	6194.74	6876.74	7371.27	7865.12
乡镇卫生院	6496.4	7028.94	7384.93	7941.34	8065.62	8216.63
其他医疗机构	10846.67	10657.44	11360.69	12252.21	-	-
总计	38527.32	40693.5	45288.91	49420.23	52668.86	54628.18

对增长率变化趋势图进行分析可以发现：2010-2015年，门诊总诊疗人次数呈平稳正增长趋势；医院总诊疗人次数增长率在2013年前略高于总体水平，之后逐渐保持一致；而基层医疗卫生机构存在数据缺失的问题，无法观测其整体发展趋势。（见图4）

图4 2010-2015年江苏省总诊疗人次增长率变化图

通过分析可以发现：2010-2015年，医院的住院病床使用率由94.4%减低到88.6%，而社区卫生服务中心和卫生院的住院病床使用率分别由48.44%和56.99%增加至50.29%和63.45%；同时，医院的门诊诊疗人次数占总数的比例，由39.05%增加至到44.16%，基层医疗卫生机构存在数据缺失的问题，暂无法分析，但这在一定程度上可以说明，基层医疗卫生机构的病床使用率和门诊诊疗人次数有所提升，也在一定程度上证明了分级诊疗制度的开展是有效果的。

4 江苏省分级诊疗体系建设的障碍

选择样本地区A市，对相关人员包括政府方、基层医院方、上级医院方，采用“利益攸关方”法进行访谈，收集不同利益方在实施分级诊疗过程中的诉求，了解江苏省分级诊疗实施存在的问题。根据访谈结果，对江苏省分级诊疗实施过程中遇到的问题概括如下：

4.1 基层机构医疗资源缺乏，服务能力有限

目前，大部分的医疗资源被分配至大中型医院，导致相关基层医疗卫生机构的医疗设备及技术水平较低。同时，资金的相对缺乏也间接导致了基层医疗卫生机构的人才流失，致使其内部医护人员的整体素质较低^[12]。A市某卫生院院长在接受访谈时表示，对于基层医护人员而言，获得前往大医院进修的机会固然很好，但大医院先进的医疗仪器、设施，基层医疗机构并不具备，医护人员所学到的知识在某种程度上会因为硬件设施的原因大打折扣，甚至会加速人才流向大医院。

4.2 基层医院首诊制刚性不足，医保杠杆对患者引导作用弱

伴随着收入的增加，患者在选择医院时变得更加自由，同时，医保报销制度中的差异补偿比并不显著，不足以影响患者的就医行为，基本无法在双向转诊、分级诊疗中起到对患者的引导作用^[13]。加之医疗市场还存在信息不对称等一系列特殊的问题，患者因而更倾向于医疗水平高、设施先进的大医院。在A市实地调研时，很多患者均表示，或是因为“自己不差钱”，或是因为“信不过”基层医院，在患病时还是更偏向于前往大医院就诊。

4.3 双向转诊实施受阻，各级医院缺乏信息沟通

双向转诊是分级诊疗的一个重要环节，然而目前部分各级医疗机构间缺乏适当的交流与合作，信息沟通并不顺畅，对于其转院的病人，并没有进一步开展合作^[14]。同时对于转诊的标准，也并不完善，缺少明确有力的规定，致使转诊系统混乱，主观性强。此外，患者或因为不了解，或由于转诊过程复杂，或因为传统的就医观念，不愿意下转，又进一步造成“转上容易转下难”的现象。

5 总结及建议

结合文献研究及实地调研的结果，着重解决江苏省分级诊疗实施开展过程中所遇到的现有问题，提出建议如下：

剩余内容已隐藏，请支付后下载全文，论文总字数：11099字