论文总字数：11288字

摘 要

本文旨在分析目前社区老年人健康管理所存在的问题，并提出合理建议，以供政策决策者参考。方法 选取南京市某社区健康管理的老年居民587名，采用自制问卷对其进行调查和追踪回访，然后应用SPSS软件和Excel计算平均值、F值、P值，并绘制图表，从而分析比较接受管理前后的得分。结果 管理后的老年人在除躯体机能外的四个维度上的得分都略高于管理前，尤其是情绪性格维度和社会适应维度分别从4.02和3.59上升至4.15和3.99，综合得分从3.72上升至3.74。结论 经过18个月的健康管理，社区老年人的健康水平有了明显提高，说明老年健康管理模式在中国社区有一定的作用。

关键词：社区；老年人；健康管理；状况

The research for current status of community elderly management

Abstract:Objective According to current situation—Global aging, this article will devote for finding the flaws of contemporary health management and then giving advice for policy makers to refer. Methods Nanjing City was chosen as research range. First 587 old residents were selected from one community. Then, the method I use is handing out questionnaires and tracking them for data,in order to find the difference between score data which is from these elders before and after receiving health management. After sending these scores into the SPSS data analysis software for the mean and F/P score, I finally use Excel to make seven tables which indicate the clear difference. Results It is obvious to see in the table that this community elderly management payed off finally. Except the body health dimension, other four dimensions all show an increase according to the score, especially the emotion character dimension and social adaptation dimension which raises from 4.02 and 3.59 to 4.15 and 3.99 respectively. Conclusion After this 18-month management, we are happy to see an improve in their health which indicates this management project has its advantage in China. Although there are some flaws in this project, I believe if policy makers can make some difference, this management will sure have a bright future.

Key Words：community；elders；health management；status

1 研究背景

20世纪20年代的美国，健康管理的概念和模式就已经开始出现，而80年前的中国，这样新型的概念才开始出现和兴起。社区老年人健康管理是指以社区居民为服务对象，在调查和研究后得出普遍适合中国老年人的健康管理模式，通过健康管理和健康教育的方法来改善老年人的健康状况，防止高血压、心血管疾病等慢性病在老年人中的发生，及时给出医疗建议，同时降低慢性病并发症发生率的一种政策措施。在这样一个全球老龄化进程加快，慢性非传染性疾病流行，医疗费用增加迅速的时代，提前预防老年疾病在我国社区卫生工作中变得越来越重要，这便催化了第三次健康革命，即“健康管理”产业的兴起与发展。本文将通过对南京市某社区老年人健康管理模式应用效果进行调查，讨论目前我国社区健康管理模式存在的问题，研究合理建议，以发挥健康管理这一最有效途径，提高社区老年人的健康素质。

根据江苏省南京市统计局2016年发布的统计数据显示，全市人口老龄化速度进一步加快，老年人口数量已突破130万，家庭结构小型化与空巢化加剧，两代老年人家庭越来越多。据民政部门的统计所示，目前我市60周岁以上户籍老人130.94万人，占户籍人口的20.08%，剔除部队和高校因素，实际老龄化率达23.7%；80岁以上高龄老人20.5万人，占老年人口的15.66%。除了雨花台、建邺、溧水区，其他区80岁以上的老人均超过万人，其中鼓楼、秦淮、六合更是超过了2万人，鼓楼区更是达到35875人。并且随着医疗、生活条件的改善，我市高龄老人越来越多，目前已有百岁以上老人298人，而在上世纪80年代，南京只有4名百岁老人。南京市老年人口模型已经呈现基数大、比例高、增速快、高龄多等特征，特别是独居、空巢化加剧，两代老年人家庭越来越多，社会养老负担逐年加重，“十三五”期间，实际人口老龄化率将超过26%。

“改革城市卫生服务体系,发展社区卫生服务,逐步形成功能完整、方便群众的卫生服务网络体系”是1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》时提出的对于社区健康服务的要求。到现在21世纪初期，新医改刚刚颁布，全国上下都在集中力量为人民办实事，全民健康意识增加，人们更是不再满足于“有病求医”的传统医疗模式。因此发展社区卫生服务的重要性和必要性已经不言而喻。新医改指出从苗头开始控制慢性病的发生发展，将保健预防、健康教育和治疗疾病结合起来，准确落实“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗服务模式，真正落实“治未病”，分流患者为医院分压，逐渐缓解看病难、看病贵的问题是我国现阶段社区健康管理模式要做好的重中之重。

2 方法与数据分析

2.1 研究对象 研究原始数据来源于2015年对南京市587位社区老年居民的调查问卷和追踪采访以及走访各社区居委会询问相关问题得到的信息。2015年9月，在选取587位自愿参加老年健康管理的社区居民后，我们将基线调研收集到的健康数据和信息录入该社区卫生服务中心的健康档案系统中，为老年人建立起长期的健康档案。依据基线调查问卷情况，针对健康危险因子制定个性化健康管理措施和指南。由专业医生“一对一”的与老年人面谈，解答疑惑，提供建议，鼓励其积极遵照处方和行动指南的要求管理好身体。6个月之后，再使用相同的问卷调查和“五维度健康分析法”获得干预6个月后的得分，分析下一步的措施。比如有针对性的开展以健康大讲堂、医疗进社区、设置医疗常识专栏为主的群体健康教育；配合家人改变其不良生活习惯，如抽烟、酗酒等；制定普遍适合老年人日常的饮食食谱，严格控制油、盐、糖和味精的摄入量，均衡营养，做到膳食多样性；让老人以步行代替骑车，坚持锻炼，强身健体；对社会适应较差的老年人，鼓励他们与人交谈、下棋，发挥同伴作用的力量，帮助老年人树立积极向上的人生观和生活态度。在接下来12个月的健康管理中，我们也采用电话咨询与随访的方法，及时了解他们对于该管理模式的看法，答疑解惑，并督促他们将所学医学知识运用带日常生活中，养成良好的习惯。18个月后，我们依旧用同样的调查问卷和分析方法，对587位老人在接受一期健康管理后的效果进行分析，探究该模式的成效，最后对个别改变不明显的老年人做进一步个性化的指导和管理。

2.2 方法 运用健康“五维度”分析法，对调查问卷上的每一个单项进行赋值，从躯体机能状况维度、生活自理功能维度、情绪性格维度、记忆功能维度、社会适应维度五个维度分别计算个体得分，最后根据健康评价指标体系六指标的权重计算综合得分（详见下表1）。将所得数据整理归纳，用SPSS统计分析软件计算得到平均数、标准差、F值和P值，分析显著性（Plt;0.05为显著）。

表1 健康评价体系中六指标的权重

指标	权重	指标	权重
一、躯体机能状况维度	0.376	三、情绪性格维度	0.215
1. 自评健康	0.223	1. 自评心理状况	0.249
2. 与同龄人相比健康	0.223	2. 生活快乐	0.152
3. 慢性病	0.138	3. 对未来充满希望	0.152
4. 躯体疼痛	0.084	4. 忧伤	0.081
5. 两周患病	0.138	5. 压抑或沮丧	0.081
6. 视力	0.048	6. 孤独	0.081
7. 听力	0.048	7. 情绪易激动	0.081
8. 牙齿健康	0.048	8. 生活紧张	0.081
9. 营养状况（体重指数）	0.048	9. 睡眠质量	0.045
二、生活自理功能维度	0.215	四、记忆功能维度	0.074
1. 自己做饭能力	0.056	1. 长时记忆能力	0.333
2. 自己修剪指甲能力	0.056	2. 短时记忆能力	0.667
3. 自己理财能力	0.056	五、社会适应维度	0.121
4. 独自乘车外出能力	0.056	1. 社会关系自评	0.294
5. 独自外出购物能力	0.056	2. 家庭和睦程度	0.173
6. 独自上下楼能力	0.056	3. 社会活动参与	0.090
7. 自己吃饭能力	0.111	4. 社交范围	0.090
8. 自己洗澡能力	0.111	5. 依靠家庭程度	0.173
9. 自己穿衣能力	0.111	6. 依靠朋友程度	0.090
10. 上厕所能力	0.111	7. 与亲戚朋友关系	0.090
11. 控制大小便能力	0.111
12. 独自室内活动能力	0.111

3 结果

3.1 一般情况

由表2可见，管理的老年人平均年龄70.26±6.03岁，男性居多（297人），占50.5%；居住状况是以夫妇同住为主，占70.1%再者是与子女同住，占比是23.1%。从文化程度来说，高中或中专居多，占了总研究人数的近30.0%；最后是婚姻状况，有超过88%的已婚率，其他（未婚、离异或丧偶）约占12.0%。

表2 管理老年人一般情况

指标	管理老年人
	(n=587)
平均年龄（岁） ±标准差	70.26±6.03
年龄范围	63－87
男	297(50.5%)
女	290(49.5%)
夫妇同住	412(70.1%)
独居	40(6.8%)
同子女住	135(23.1%)
文盲	71(12.1%)
小学	88(15.0%)
初中	159(27.1%)
高中或中专	174(29.6%)
大专	75(12.8%)
本科及以上	20(3.4%)
已婚	518(88.2%)
未婚、离异或丧偶	69(11.8%)

3.2管理效果分析

对比老年人在接受管理前后的六项指标，我们对数据的正态性进行了相同的检测，再利用单因素方差分析法进行管理前和管理后的数据分析，结果发现在躯体维度上，管理前的平均分为2.61分，而管理后为3.28分，两组之间的差异有统计学意义（F=394.683，P=0.00）；生活自理维度管理前平均得分为4.95分，但管理后的老年人该维度平均得分为4.96分，两组之间的差别无统计学意义（F=0.029，P=0.865）；情绪维度管理前平均得分为4.02分，而管理后为4.19分，两组之间的差别有统计学意义（F=8.622，P=0.003）；记忆功能维度管理前的平均分为1.89分，管理后为4.08分，两组之间的差别有统计学意义（F=2666.257，P=0.00）；社会适应维度管理前平均分为3.59分，而管理后的平均分为3.99分，两组之间的差别有统计学意义（F=78.209，P=0.00）；就综合得分而言，管理前得分的增加值高于管理后的值，所以两组之间的差别有统计学意义（F=0.269，P=0.03）。（如表3所示）

表3 管理老年人管理前后的相关指标分析

维度名称	管理组 Mean ±SD	对照组 Mean ±SD	F	P
躯体机能	3.284±0.694	2.612±0.434	394.683	.000
生活自理	4.953±0.369	4.956±0.232	.029	.865
情绪性格	4.016±0.957	4.158±0.674	8.622	.003
记忆功能	3.887±0.76	3.885±0.689	.024	.000
社会适应	3.593±0.903	3.993±0.62	78.209	.000
综合得分	3.726±0.223	3.738±0.486	.269	.030

图1是管理老年人在接受健康管理前后在躯体机能上的对比。管理前的指标在该维度9项指标中有8项指标得分高于管理后的指标。管理后的老年人与同龄人相比更健康，听力和躯体疼痛得分也大大优于对照组，但在其他指标上，两组的差异并不是特别明显。总体上管理后综合得分优于管理前。

图1 管理老年人管理前后在躯体机能维度上的对比

由图2可知，经过18个月的健康管理后，在生活自理维度，管理老年人管理前的健康得分相对于管理后并没有特别明显提高（除外出购物这一指标有显著提高以外），在该维度12项指标，管理后的得分均高于管理前的得分。虽然得分的提升程度不明显，但考虑到老年人自理能力随年龄增长而衰退，这样的提升程度是合理的。

图2 管理老年人管理前后在生活自理维度上的对比

图3直观的向我们展示了在性格情绪维度方面，健康管理起到的微妙效果。除对未来充满希望这一指标外，管理后所有指标得分都略高于管理前的得分，可见，健康管理有助于提升老年人的幸福水平。

图3 管理老年人管理前后在性格情绪维度上的对比

图4是在经过18个月的管理后，老年人记忆功能前后的对比。由图表可以观察到无论在长时记忆记忆方面还是短时记忆方面，接受过老年健康管理的老年人的得分并没有显著高于管理前的得分。该图标表明共同参与型模式的健康管理对老年人记忆功能的改善意义不大，这是由于老年人记忆功能随着年龄增长持退行性，与事实是相符合的。

图4 管理老年人管理前后在记忆功能维度上的对比

图5是管理前后的老年人在社会适应方面得分的对比。观察全部七项指标发现，管理后老年人在社会关系自评、社会活动参与、社交范围、依靠家庭程度、依靠朋友程度以及与亲戚朋友关系六项指标的得分均高于管理前老年人的得分。与亲戚朋友关系和依靠家庭程度得分的增加，说明经过共同参与型模式健康管理之后，老年人的家庭环境有所改善，获得了更多的家庭支持；社会活动参与和社交范围的增加说明朋友的数量和友好程度对老年人的康复有极为重要的意义。总体上看，健康管理有利于老年人对社会的适应性，获得家庭支持，收获友谊，构建和谐的社会关系。

图5 管理老年人管理前后在社会适应维度上的对比

4 讨论和建议

4.1讨论

从上述结果可以看出，所调查的南京市某社区587位老年人在接受为期18个月的健康管理后，从健康、情绪还有记忆力都有了一些提高，老人的生活开始慢慢的能自理，开始关注家庭的意义，享受家庭生活，获得精神上的满足。除生活自理维度外，其余四维度得分和健康总分普遍是管理后较管理前高，尤其是社会适应维度和情绪性格维度优势明显，表明老年人在经过健康管理后身心健康都得到了改善。考虑到病情的演变以及老年人的身体变化规律，躯体机能维度得分的下降以及生活自理维度与记忆功能维度得分与管理前基本持平也是符合情理的。因此，健康管理对于现在老年人有着一定的意义。

4.2 建议

针对现行的健康管理模式运行过程中存在的不足提出一下三点建议，以供参考。

4.2.1加强同伴教育，参与社交活动，提高社会适应性

盛行于西方国家的同伴教育（Peer Education），期初来自Australia。发展数十年后，逐渐被国内外社交培训机构所广泛采纳。指的是人们更乐意听年龄相似、文化背景相近并且爱好有所相似的伙伴、朋友的建议或看法。刚开始时多用于青少年，特别是在一些敏感问题上。本研究表明，接受18个月健康管理的老年人，在尝试与同社区年龄相仿老年人聊天、买菜、下棋、散步后，在性格情绪方面和社会适应方面有了明显的改善（详见表3）。

老年期是个体一生中重要的转折点，一点小的变化都会对他们的认知、记忆力及情绪等方面在不同程度上产生影响。此外，老年人开始对事物的看法产生悲观情绪，常常表现出沮丧、失落、孤独；人际关系也开始有变化，从原来的开朗喜欢交朋友慢慢变得不爱与人交谈。因此本研究认为年纪相仿的同事邻居的鼓励和陪伴可以让老年人更好地适应社会，偶尔两三人结伴出门爬山、旅游，不仅能强身健体，也能培养自己的兴趣爱好，减少患病几率；同龄人之间能更好的交流，有共同语言，结交朋友，交换意见，生活中的不如意和不良情绪能因为朋友的鼓励帮助烟消云散。所以，加强同伴教育，支持和鼓励老年人参与社交活动能帮助老人更好的适应社会，提高生活质量。

4.2.2强化家庭支持，提高陪伴意识

随着全球化进程的发展,当前我国的人口老龄化的情况愈演愈烈。老年人除了满足自身物质需求意外,更需要子女、配偶在心理上提供鼓励和支持。家庭支持是指家庭中的一些成员（主要是儿女）为某个人( 如父母) 所提供的物质、生活和情感等方面的支持、帮助与关怀。现在，许多老年人都认为自己是家庭的包袱，是儿女的累赘。大多数老人在女儿成家后不愿意与儿女同住，不愿给孩子添麻烦。就算是老伴去世后也宁愿一个人住，独自生活。这样的社会现象与本研究第三部分中的一般情况表（表2）数据不谋而合，恰巧说明了老年人缺乏家庭支持，子女陪伴成都也不高。

我们通过相关数据调查表明,家庭支持与老年人心理健康水平是呈正相关的,也就是说家庭支持越多,老人的心理健康状况也就越好。本研究结果与刘爱玉等，Lax Pericall等的研究一致，Lax Pericall等发现家庭功能对家庭成员的心理功能有显著影响，有助于对家庭中的慢性病老人、精神障碍儿童，促进康复。本研究显示高水平的家庭支持可提高老年人的生理功能（详见图2），减轻躯体疼痛(详见图1)，改善其健康水平。良好的家庭支持包括家庭提供的各种帮助，出了物质和财力方面的支持，更多的应该是心理、情绪方面的支持。伴侣或子女的陪伴与关心交流能使老年人的不安、烦躁情绪得到宣泄，再者也能及时的纠正老年人思想中的不良观点，有助于减少意外的发生。我们提倡子女接纳老年父母同住，或者是将老年人安置在离自家较近的小区，一来方便老人与子女的沟通，二来如有什么突发疾病或者其他意外能及时帮助，相互有个照应。所以老年人应该重视起家庭支持，子女更应该懂得倾听老人的想法，增进感情，营造一个舒适和谐的家庭氛围。

4.2.3改变不良生活方式，加强锻炼

慢性病是制约老年人口健康和寿命的主要因素，据国家自然科学基金委员会2010年的报告显示，在我国，慢性病造成的死亡率高达70%，年患病率又达到12.76%，可见慢性病已经成为威胁我国人口健康的重点公共卫生问题。

文献报告和医学资料指出慢性病的产生与老年人长期形成的不良生活方式有关，严重者还会增加心血管疾病和COPD等疾病的发生率。通过我们对管理组587位慢病老年人进行健康教育和健康方式的推广后，上文第三部分中图2的柱形对比图表明，戒掉烟酒、坚持体育锻炼12个月以上的老年人在生活自理方面有了明显的改善。有60%的老年人表示，在每天晨起慢跑、晚饭后散步、用步行代替代步工具去买菜后，他们患病率低了，感觉身体强壮了，头脑更加清醒，心情愉悦，每天都很快乐。同样的，管理后的数据报告指出爱看电视和爱找街坊领居下棋的老人患心脏病、高血压的几率低，说明安静的兴趣爱好可以让老年人心神宁静，陶冶情操，保持情绪平稳；长期坚持锻炼身体，进行体育运动，不仅能延缓衰老，还能加速血液流通循环，增强心肺功能，强身健体，有助提升生活质量。再者，为了减少慢性病的发生、减缓慢性病的发展，我们鼓励老年人拥有广泛的、健康的兴趣爱好，而对于那些有长期吸烟、酗酒以及有其他不良生活习惯的老年人，我们希望其家属能够及时纠正他们的行为，监督、敦促他们能够养成良好的生活方式，以延长寿命，拥有高质量的晚年生活。

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