论文总字数：7663字

摘 要

：目的:研究南京市社区健康管理对2型糖尿病、高血压等慢性病的干预作用，并对目前南京市社区健康管理的现状与发展进行分析。方法:随机选择南京市某社区60岁以上的2型糖尿病和高血压病人作为研究对象，分为管理组和对照组，管理组进行18个月的健康管理，对照组进行常规处理，分别研究两组患者干预前后的相关客观指标、生命质量等相关数据的变化，分析健康管理的干预作用。结果：在基线情况无统计学意义的差异情况下，采取健康管理措施的管理组高血压、糖尿病老年病人各项指标除自理维度外均较对照组有所改善。结论：对南京市社区2型糖尿病和高血压等慢性病病人进行健康管理，可明显改善居民日常生活方式，有助于控制病人病况，具有一定的作用。

关键词：慢性疾病;健康管理;干预;效果

Effect of health management on chronic diseases in the elderly

Abstract：Objective: To study the intervention effect of community health management on chronic diseases such as type 2 diabetes mellitus and hypertension in Nanjing City, and to analyze the current situation and development of community health management in Nanjing. Methods: randomly selected Nanjing over 60 years old in a community of type 2 diabetes and hypertension patients as the research object, divided into control group and control group, management group for health management of 18 months, the control group was given routine treatment, respectively, of health knowledge, two groups of patients before and after the intervention of health behavior and quality of life changes the relevant data, analysis of intervention effect of health management. Results: under the condition that the baseline situation was not statistically significant, the management group of the health management method, the indexes of hypertension, diabetes and elderly patients except the self-care dimension were improved compared with the control group. Conclusion: health management for patients with chronic diseases in community of Nanjing City, type 2 diabetes and hypertension, can significantly improve the daily life of residents, helps to control the patient's condition, has certain effect.

Key words:：Chronic diseases; health management; intervention; effect

21世纪已经成为一个老龄化的社会。根据我国2010年的第六次人口普查数据，我国人口老龄化的问题日益突出，人口老龄化的发展不只影响社会经济发展，也给卫生保健服务带来了严重负担[^[1]]。另一方面，随着社会经济的进步，卫生事业不断提升，医疗卫生条件有了很大的改善，出生率、死亡率降低，人口迅速老龄化，人类疾病谱也发生了较大的改动，急性传染病得到了有效的控制，慢性病成为了威胁人类健康的首要要素，同时也是全球重视的公共卫生问题。

慢性病，全称慢性非感染性疾病（chronic noncommunicable disease,CND），不是特指某种疾病，而是对一类起病藏匿，病程长且迁延不愈，缺少切实的感染性生理病因依据，病因复杂的疾病的概括性总称[^[2]]。对老年高血压糖尿病患者进行健康管理，可调动个人和集体及全部社会的积极性，有效使用有限的资本更好地实现促进健康的目标。从多方面下手，对高血压糖尿病这类与日常生活方式具有很强相关性的终身疾病施行的健康干预[^[3]]。

健康管理是指依据个人健康档案基础建立的个性化健康服务，是建立在现代生物医学和信息数字化处理技术形式上的，从生物学、心理学、社会学的角度完成对每个人的全面的健康保障服务^[5]。其主旨是调集自己及团体的积极性，有效地使用有限资本来控制疾病进程，处理社区居民的健康疑问[^[4]] 。其具体行为是对自己的健康状况进行评价，并给出具有针对性的健康保护办法，协助居民采取措施改变不良生活方式、控制健康风险要素，以到达促进健康的目的。本研究通过对老年高血压、糖尿病患者进行健康管理，以探讨其效果，为提高老年人健康水平提供政策依据。

2 研究对象与方法

2.1研究对象

选择至南京市某社区进行体检的60岁以上高血压、糖尿病患者作为调查对象，随机分为管理组和对照组，管理组进行18个月的健康管理，管理内容包含：发放健康宣传手册、慢性病健康讲座、健康咨询、电话随访、定时检查有关目标等，对照组不采取干预行为。

2.2研究方法

管理开始前进行基线健康状况调查，内容包含患者基本信息、慢性病健康常识、饮食以及运动习惯、生命质量状况、健康自评等，管理完毕以后进行干预后的状况调查。

  运用高血压糖尿病的特异性生命质量量表分析老年慢性病的生命质量改变状况，特异性量表包含共性模块（躯体维度、心理维度和社会维度）和特异性模块（高血压特异性维度和糖尿病特异性谁度）[^[5]]。高血压糖尿病的特异性量表能够非常好的反映高血压糖尿病老年人的生命质量状况。同时运用健康自评量表分析老年慢性病人群的健康自评改变状况，得到不同时间段的数据，进行纵向测评。

运用自评量表评估老年慢性病患者管理前后健康自评的改变状况。在终期回访问卷中询问老年人在管理前后健康行为改变状况，来评估老年人对健康改变的自我感知状况[^[6]] 。

3结果

3.1 研究对象基线一般情况

本研究在基线期调查者中，高血压的管理组210人，对照组210人，糖尿病的管理组90人，对照组90人。管理期为18个月，在18个月的管理期完毕后，回访得到的问卷数量，高血压的管理组199人，对照组173人，失访率分别为5.42％、17.6％；糖尿病的管理组80人，对照组73人，失访率分别为11.1％、18.9％。

3.2 干预效果

3.2.1客观指标分析：由表1可知，经过18个月之后，老年高血压患者，收缩压在管理组和对照组分别为132.60、137.92；舒张压在两组间分别为81.92、88.19；两组之间管理前后的差值均具有统计学意义（p＜0.05）。体重指数和腰臀围比管理前后两组之间的差值均无统计学意义（p＞0.05）。在老年糖尿病患者中，收缩压在两组间分别为130.00、136.65，差值具有统计学意义（p＜0.05）；体重指数、腰臀围比和舒张压在管理前后两组间的差值均不具有统计学意义（p＞0.05）。

表1 老年慢性病患者客观指标情况

慢性病	指标名称	管理组	对照组	F	P
高血压
	体重指数	25.69±15.12	24.43±2.68	0.839	0.360
	腰臀围比	0.80±0.98	0.78±0.12	2.853	0.092
	收缩压	132.60±11.14	137.92±14.31	10.703	0.001
	舒张压	81.92±6.93	88.19±11.40	4.308	0.039
糖尿病
	体重指数	23.64±3.58	24.43±4.51	0.001	0.976
	腰臀围比	0.79±0.15	0.78±0.78	0.202	0.654
	收缩压	130.00±9.77	136.65±16.84	6.700	0.011
	舒张压	81.44±8.05	85.04±10.59	5.604	0.019

3.2.2特异性量表分析：老年人生命质量，躯体功能、社会功能、心理功能归于共性模块，可同时对高血压和糖尿病病人适用，高血压特异性量表和糖尿病特异性量表则只分别对高血压病人和糖尿病病人适用[^[7]]。结果发现，基线期管理组的心理功能和糖尿病特异性模块与对照组之间的区别都具有统计学含义，管理组得分低于对照组；躯体功能、社会功能和高血压特异性模块的得分在管理组和对照组之间的区别不具有统计学含义。终期管理组的躯体功能、高血压特异性量表的得分在管理组和对照组之间的区别具有统计学意义，管理组得分高于对照组。心理功能、社会功能和糖尿病恃异性模块得分之间的区别均不具有统计学意义，但管理组得分有所增加。管理组老年人生命质量在终期比基线期有所上升。

表2 管理组与对照组老年慢性病患者生命质量得分（基线期）

	躯体功能	心理功能	社会功能	糖尿病特异性模块（n=43）	高血压特异性模块（n=121）
管理组	4.49±0.47	4.48±0.55	4.11±0.52	4.10±0.44	4.18±0.97
对照组	4.49±0.59	4.77±0.58	4.16±0.67	4.31±0.39	4.13±1.30
F	0.005	16.920	0.471	4.910	0.106
P	0.943	0.000	0.493	0.030	0.745

表3 管理沮与对照组老年人生命质量得分变化情况（终末期）

	躯体功能	心理功能	社会功能	糖尿病特异性模块（n=43）	高血压特异性模块（n=121）
管理组	4.63±0.47	4.67±0.44	4.27±0.58	4.30±0.39	4.34±0.79
对照组	4.48±0.49	4.57±0.44	4.12±0.95	4.26±0.33	4.11±0.97
F	6.749	3.675	2.277	0.309	4.132
P	0.010	0.056	0.133	0.580	0.043

3.2.3健康自评：管理后高血压和糖尿病老年人的自评健康得分均有所上升。高血压组自评健康得分增加了4.4，糖尿病组增加4.69。两种慢性病在管理组和对照组之间的区别均有统计学意义。运用健康自评量表进行分析，管理组的躯体机能维度、情绪性格维度、回忆维度、社会适应维度及整体健康维度的的得分要高于对照组，两组间的差值均有统计学意义。日常自理维度的得分在两组间的差值不具有统计学上的意义。

表4 两种慢性病老年人管理后自评健康的变化情况

慢性病	管理组	对照组	F	p
高血压	78.14 9.93	73.74 10.79	16.429	0.000
糖尿病	75.99 10.90	71.30 8.89	7.930	0.006

表5 管理组与对照组健康自评得分的差值比较（Mean±SD）

维度	基期	终末期	差值	t	p
躯体技能维度	3.98±0.49	3.75±0.62	0.37±0.50	13.98	0.000
生活自理维度	4.93±0.22	4.91±0.26	-0.02±0.31	0.05	0.832
情绪性格维度	4.32±0.61	4.07±0.67	0.11±0.83	26.67	0.000
记忆维度	4.23±0.49	3.99±0.66	0.20±0.85	6.48	0.011
社会适应性维度	3.97±0.36	3.77±0.44	0.21±0.64	7.53	0.006
总体健康状况	4.33±0.34	4.02±0.41	0.17±0.40	39.91	0.000

4讨论

本研究对进行健康管理前后管理组和对照组的通常情况、健康情况等各维度进行了分析，结果发现：在基线情况差异不具有统计学意义的情况下，采取健康管理办法的管理组高血压、糖尿病老年病人各项指标除生活自理维度外均较对照组均有所改善。在管理后，更多的老年人对自身健康状况持有较为乐观的态度，躯体健康维度、情绪性格维度的得分改进较为明显。为了提高老年人的健康水平，现根据所得数据和分析结论，提出如下建议：

4.1 倡导健康管理，改善生活方式

慢性病与长时间不良生活方式密切相关，老年人可通过改进不良生活方式改善自我健康水平，控制血糖和血压并减少各种并发症的发作[^[8]]。本研究发现，健康管理提升了慢性病老年病人自我监测血压、血糖的次数，其躯体机能维度分值的变化，有效证明了健康管理对健康行为方法的促进效果。

 4.2 加强健康知识推广，强化慢性病相关指标监测

加强慢性病有关常识宣传，可协助老年人全面管理疾病与自我。经过管理组有关项目的前后对比发现，慢性病老年病人自我管理在促进健康方面的效果非常明显。慢性病老年病人可通过定时监测血压血糖，及时了解血压及血糖水平，从而有利于医师进行辅导用药[^[9]]。

 4.3 关注老年人心理健康，加强老年人慢性病患者家庭支持

同伴教育在老年慢性病患者自我管理中的效果不容忽视。定时安排同伴教育活动，可明显提升社区慢性病老年人的自我管理水平[^[10]]。本研究发现，管理组在五维度评估系统中社会关系得分有所增加，表明通过健康管理，慢性病老年病人更多得到来自亲朋的支撑。这有助于减轻其焦虑程度，增强其血糖血压监测行为。重视老年慢性病病人的心理改变，提供必要的各方支撑，可明显改进老年病人的健康状况。

参考文献

[1]Veras，R.P.，[Chronic disease management :mistaken approch in the elderly]．Rev Saude Publica，2012.46(6):929-34．

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