论文总字数：47390字

摘 要

在分级诊疗制度的背景下，社区医疗被赋予了“守门人”的重要地位，而居民对于社区医疗的信任情况，影响着社区医疗的实际使用状况和效果。

在这一背景下，本文主要使用定性方法，并辅以定量方法，对南京市四社区的200位居民进行问卷调查，并开展12个开放式访谈，以分析居民社区医疗信任的影响因素和生成方式。通过使用OLS嵌套模型进行统计分析，本文发现社区医疗信任并不单纯受到个人就医经历和医疗满意度的影响，而与居民的信任模式存在内在关联，居民的就医决策并不单纯是利益计算的结果，还受到制度和文化的影响。在访谈中，本文进一步发现，社区医疗信任是在医患互动和社会交往中凝结的产物。在社区医疗的语境中，信任的生成是有条件的和局限性，而不信任则是文化性和结构性的。相关部门可以在推进社区软性治理，加强基层医疗建设和增进健康公平三个方面采取措施，以破除不信任感的再生产，重塑居民对于社区医疗的信任，并增进社区医疗资源利用。

关键词：医疗信任，社区医疗，信任模式，分级诊疗

Abstract

With the construction of hierarchical medical system, community health care has been given an important position as a “gatekeeper”, and its actual use and effect is affected by the residents’ trust in it.

In this context, we adopted a mixed research method of combination design, first conducting a questionnaire survey on four communities and 200 samples in Nanjing, then conducting 12 open interviews, to analyze the residents' trust in community health care. By using the OLS nested model, we found that community medical trust is not only affected by personal health care experience and medical satisfaction, but also intrinsically related to residents ' trust model. The residents ' medical decision is not simply the benefit calculation, but also influenced by social system and culture. By analyzing interview materials, the study further found that community medical trust is the product of condensation in doctor-patient interaction and social interaction. In the context of community medical care, the generation of trust is conditional and limited, while mistrust is cultural and structural. In order to break the reproduction of distrust and reshape residents ' trust in community health care, relevant actors can take measures, e.g., promoting the soft governance of the community, strengthening the construction of primary medical care and promoting health justice, so as to enhance the utilization of community medical resources.

KEY WORDS: medical trust, community health care, trust pattern，hierarchical medical system

目 录

摘要 I

Abstract II

一、绪论 3

（一）问题的提出 3

（二）文献综述 3

1.概念辨析：社区医疗信任 3

2.医疗信任的影响因素 4

3.信任模式与医疗信任 6

4.文献评述 8

二、研究设计 9

（一）理论视角 9

（二）分析框架 10

（三）研究假设 10

（四）变量测量 12

1.因变量 12

2.自变量 13

3.控制变量 13

4.描述性统计 14

（五）研究方法 15

1.研究对象与调查地点 15

2.具体研究方法 17

3.样本状况 18

三、社区医疗信任：影响因素与生成方式 21

（一）社区医疗信任的基本状况 21

（二）社区医疗信任的影响因素 21

1.个人就医经历 23

2.主观服务评价 23

3.社会信任模式 24

（三）社区医疗信任的生成方式 24

1.社区医疗信任中的博弈策略 25

2.社区医疗信任的关系性嵌入 26

3.社区医疗信任的结构性嵌入 28

4.社区医疗信任的局限与改善 30

四、结论 33

（一）结论 33

1.社区医疗信任的内涵与状况 33

2.社区医疗信任的多重影响因素 33

3.社区医疗信任的动态生成方式 34

4.社区医疗信任的制度性价值 34

（二）不足 35

参考文献 36

致 谢 41

附 录 42

一、绪论

（一）问题的提出

2016年，中共中央、国务院颁布的《“健康中国2030”规划纲要》提出，要通过深化改革，扩大医疗服务供给的覆盖面，通过“创新医疗卫生服务供给模式”，“全面建立成熟完善的分级诊疗制度”，以形成“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的新型医疗分工模式。^[1]有关部门采取了系列的改革措施，一方面试图通过实现优质医疗资源下沉，让社区医疗机构扮演好“守门人”的角色，缓解三甲医院的资源紧张状况；在另一方面，也试图改变基层民众的就医决策，将急慢病诊疗和长期护理的需求引导到基层社区，化解民众“看病难”、“看病贵”的问题，以实现普惠式的健康公平。^[2,3]在分级诊疗制度的推动下，北京、上海、南京等城市相继开展试点工作，但目前分级诊疗制度的实施效果未能完全达到预期水平。^[4,5]

一方面，基层社区的医疗服务供给水平仍有待提高，就全国范围而言，社区卫生服务机构和乡镇卫生院医护人员仍以初级及以下职称为主^[6]；在全科医生建设方面，也存在着数量不足、服务质量有待提高等问题^[7]。另一方面，民众对于社区医疗资源的利用未能达到预期水平，部分城市存在社区医疗资源供给过剩与利用不足的现象。^[4]分级诊疗制度在推进力度和利用效率等方面都有待改进。^[8]

剩余内容已隐藏，请支付后下载全文，论文总字数：47390字