论文总字数：7671字
摘 要
：随着我国新型农村合作医疗和基本药物制度的实施，农村医疗服务的可及性受到了较大的影响。以往研究表明，医院规模、数量、距离、普通门诊疾病治疗费用等因素都将影响居民的就医行为。至2018年，随着经济发展及城市化进程加快，我国不少省市都取消了农业户口，统一成为居民户口。对此国家决定从今年起全面取消新农合，统一实施城乡医疗保障体系，为农村居民看病提供更加全面的保障。本文通过分析农村居民收入水平和受教育水平差异，以及新政策下的医保拥有率变化、单次就诊费用变化，进一步明确了影响农村医疗服务可及性的因素及产生原因，为优化农村医疗服务资源配置提供参考意义。关键词：农村居民 就医行为 医疗服务 可及性 城乡医疗保障体系
Accessibility of rural Medical Service: An analysis based on Chns
Absrtact: With the implementation of new rural cooperative Medical service and basic drug system in China, the availability of rural medical services has been greatly affected. Previous studies have shown that the hospital size, quantity, distance, general outpatient disease treatment costs and other factors will affect the residents ' medical behavior. To 2018, with the economic development and urbanization process accelerated, many provinces and cities in China have abolished agricultural hukou, unified into a resident account. The country decided to abolish the new agricultural integration from this year, unify the implementation of urban and rural medical security system, provide more comprehensive protection for the rural residents to see a doctor. By analyzing the difference of income level and education level of rural residents, the change of the ownership rate of medical insurance under the new policy, and the change of the single treatment fee, this paper further clarified the factors and causes of affecting the accessibility of rural health service, and provided reference significance for optimizing the allocation of rural Medical service resources.
Key words: Rural residents; medical treatment; Medical service; accessibility; health insurance system in urban and rural areas
1.引言
我国作为一个农业大国，拥有着数量庞大的农村人口，但不得不承认的是，与城市相比，农村地区的医疗设施和医疗人力资源的建设都极其落后，这种基本医疗服务不均等的状况无法满足农村居民基本医疗卫生服务需求，必将长期制约着农村地区医疗卫生事业和健康事业的发展。
由于经济水平的提高，不良的生活方式和饮食习惯的出现，使得高血压、糖尿病等慢性疾病的患病人群不断扩大，其中不仅在城市在农村也尤为显著。但由于生活方式、收入水平、受教育程度等的差异，农村居民的就医习惯和就医行为存在差异，一定程度上影响了健康。
目前国内外各个学者已经研究了收入水平、受教育程度等对农村居民就医行为的影响，发现收入和受教育水平越高，人群的健康水平越高，收入与健康之间存在循环效应。但调查表明，收入更高、受教育水平更高的人群更普遍地认为自己健康状况较差，产生更频繁的就医行为。因此，就该问题应该更加结合实际，分析现象背后的原因，得到与之相符的结论。
为明确收入、受教育水平如何影响农村居民健康，以及论证城乡医疗保障体系对农村医疗服务可及性的影响，本文对各个影响因子之间的关系作分析探讨，以便于对优化农村医疗服务资源配置提出更好建议，从而提高整体的健康水平。
2.农村医疗服务可及性
医疗服务的可及性评价即将医疗服务体系与医疗资源的供方和需方相结合，一旦发生疾病，居民能够更容易地寻求到医疗帮助，包括但不限于接受乡村医生服务、到私人诊所、乡镇卫生所、县级及以上医院就诊。其中，疾病的严重程度、医疗服务机构距离、居民收入及医疗服务费用等因素都将对这一过程产生影响。可以简单概括为两大影响因素：个体特征因素；医疗服务体系因素。
同时，观察发现，相较于城市居民，农村居民由于其群体特征，更倾向于自评为健康状况良好，并经常性地做出生病后不看病的选择，认为“病情不严重，不需要看病”，这一原因导致医疗服务尤其是门诊医疗服务的不可及。另一个主要原因是“没有钱看病”，昂贵的治疗费用成为令农村居民望而却步的门槛，小病靠拖、大病靠扛成为群体选择。但当疾病较为严重地影响到了基本生活，同时仍存在治愈可能，居民通常倾向于选择就医，此时治疗费用对他们的选择的影响大大降低，而当疾病更加严重，此时影响就医行为的，除了各项因素综合导致的就医意愿下降之外，另一点是疾病已经严重地影响到了就医的能力。因此可以粗略地认为，农村居民就医行为与疾病严重程度之间存在一个倒U型曲线关系。
2.1门诊医疗服务可及性
从医疗服务的供方来看，农村医疗服务机构设施不完善、服务人员技术水平有限，导致了疾病得不到很好的治疗，最终导致医疗服务不可及。从需方来看，相关政策实施后，基层医疗机构在就医距离、就医时间、费用报销上的优势明显放大，但由于农村居民普遍受教育水平较低，对生小病后及时就医的重要性认识不够，健康意识较差，往往主动选择不就医，使得医疗服务不可及。因此想要改变这一点，提高农村医疗服务可及性的诸项举措中，不仅应着力于提高农村医疗服务机构在空间位置上的可及和治疗疾病的能力，还应通过宣传教育提高农村居民自身的健康意识和疾病认识，减少生病而不就医的行为，同时，通过一系列政策措施提高农村居民收入水平也是极为重要的一环。
2.2住院医疗服务可及性
相较于门诊医疗服务而言，住院医疗服务在“看病难、看病贵”方面的问题更加突出，由于需要住院的疾病通常更加严重，影响居民基本生活，一旦医生建议住院治疗，绝大多数居民都会选择接受，这种情况下，选择拒绝的原因是：1.治疗费用大大超出承受范围，短时间内无法改变 2.疾病本身能得到的最大治疗效果有限 3.医疗服务机构条件差、技术水平不够、床位不足，无法得到有效治疗
根据可及性评价，出于最后一项原因而没有选择住院治疗的居民仍有较强烈的就医意愿，此时导致的住院医疗服务的不可及是暂时性的，只要客观限制条件稍有变动，例如经济能力短期内提高使得距离更远或更高一层次的医疗服务机构进入选择范围，这部分居民将极有可能立即采取就医行为。
3.影响因素的数据分析
本文数据来源于中国健康与营养调查（CHNS）2009-2015年的最新数据，使用数据库中的“个体医疗服务”和“医疗保险”两个子数据库作为原始数据的主要样本来源，去除含有缺失观察值的变量，并将样本户口限定为农村，年龄限定为18岁以上、65岁以下有自主决策能力的群体。
通过使用到达医疗机构的单程时间、单程费用、等待时间、治疗一次感冒的费用这四项指标来衡量医疗服务的可及性。[2]
加入性别、年龄、婚姻状况、教育水平、收入水平来衡量农村居民的健康状况。
居民患病后的预期效用函数：
H代表当期的健康状况 , R代表疾病的严重程度 , Y代表家庭人均收入水平 ,W 代表家庭财富 ,ε为误差项 ,λ为参数。
只有当治疗的预期效用大于不治疗时，才有可能选择治疗，因此医疗服务利用可以表示为：
健康生产函数：
X1为个体因素，如年龄、性别、受教育水平、婚姻状况等，X2为家庭因素，如家庭财富、总收入水平等，X3为社区因素，如社区医疗服务可及性、医疗价格水平等。
函数展开：
参数变换结果：
Z=X1,X2,X3,S,Y,W’。
医疗服务利用率：
假设ε~N(0,1),则:Pr[N=1|Z]=Pr[α′Zgt;ε]=1-Pr[α′Z≤ε]=Φ(α′Z)
Φ服从标准的正态分布,从而得到医疗服务利用的probit模型。[20]
将数据导入SPSS进行回归分析、计算相关系数及显著性检验。
表1 农村居民医疗服务利用probit回归分析
变量 | 均值 | 标准差 | 系数 | P值 | 边际系数 |
性别（男=1） | 0.434 | 0.496 | -0.072 | 0.034** | -0.024 |
年龄（18-45） 年龄（46-65） | 0.268 0.449 | 0.443 0.498 | -0.257 -0.289 | 0.098* 0.041** | -0.087 -0.095 |
婚姻状况（已婚=1） | 0.796 | 0.403 | 0.309 | 0.002*** | 0.107 |
受教育水平（初中以上=1） | 0.113 | 0.317 | -0.067 | 0.647 | -0.022 |
医保拥有（拥有=1） 收入水平 到达医疗机构的单程时间（min） 单程费用 等待时间(min) 治疗一次感冒的费用 | 0.257 7.578 12.839 0.589 7.660 剩余内容已隐藏，请支付后下载全文，论文总字数：7671字
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