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摘 要

时下，医保支付标准制度改革正如火如荼。自2012年起，各省结合自身实际开展试点工作，总结出许多实践经验。2017年，人社部发布了新版《医保药品目录》，宣告了新医保支付标准的诞生。毋庸置疑，新医保支付标准将会是我国医保事业发展的新起点。

本文从理论角度出发，厘清医保支付标准的概念内涵。结合其内涵回顾我国这些年来改革的实践。从中可以看到，部门管理混乱、药品目录更新周期长、一致性评价工作滞后是现存的主要问题。医疗保障局是医保支付制度改革的重要抓手，结合药物经济学开展一致性评价是改革的关键。

关键词 医保支付标准 支付方式 一致性评价

Medical insurance payment standard: the exploration of theory and Practice

Abstract：Nowadays, the reform of medical insurance payment standard system is in full swing. Since 2012, the provinces have carried out pilot work in combination with their own reality, and summed up many practical experiences. In 2017, the Ministry of human resources and Social Affairs issued a new version of the list of medical insurance drugs, announces the birth of the new medical insurance payment standard. Needless to say, the new medical insurance payment standard will be a new starting point for the development of China's medical insurance industry.

From the theoretical point of view, this paper clarifies the concept and connotation of medical insurance payment standard. Combined with its connotation, it reviews the practice of reform in China over the past few years. From this we can see that the main problem is the confusion of department management, the long update period of drug catalogue, and the lag of consistency evaluation. The medical security bureau is an important starting point for the reform of the medical insurance payment system.

Keywords：medical insurance payment standard payment method consistency evaluation

第一章 导论

1.1 选题背景与研究意义

1.1.1 选题背景

2017年2月21日，人社部公布了新版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，宣告了新医保支付标准的诞生。新版目录调整分级、编码与使用限制、增删药物剂型，扩大了基本医疗保险控费范围，利于减轻参保人员医疗负担，也将推动医药技术的发展。人社部明确要求各省（区、市）应于发布后1个月内执行新版药品目，最迟于2017年8月前发布本地医保药品目录。且各省对医保甲类药品目录不得进行调整，乙类药品各地结合自身实际，严格按照现行法律调整。

同年3月，福建出台本省医保支付标准，成为首个执行新医保目录的省份。福建省按通用名制定支付标准集中采购，并针对每个品规分别制定了医保最高销售限价和医保支付结算价。此外，福建省通过网络向社会开通药品价格信息查询功能，这在国内尚属首次。

但总体而言，新医保支付标准的落实工作进度缓慢。截至2017年10月，部分省（区、市）执行的药品目录仍根据2009年的国家药品目录制定，仅有山西、海南等7省（区、市）发布了调整方案。此外，医保支付价差异明显，支付标准仍处于探索中。

1.1.2 研究意义

2014年起人社部提出制定新医保支付标准，社会各界保持热烈关注。此后的数年里，医保支付标准的一点点进展都会出现在媒体，最终于去年正式出台。社会各界对医保支付标准的热烈关注和制度指定之久，这背后的原因都是耐人寻味的。

医保支付标准是医保制度运行的起点，更是医保制度改革的关键。正确认识医保支付标准制度，对于我国医保制度的完善、卫生事业的发展具有极为深远的意义。

1.2 国内外文献综述

1.2.1 国内研究现状

医保支付标准是时下的热点，也是学术界关注度颇高的研究方向。从2004年至今，中国知网收录与医保支付标准主题相关的文献多达473篇。从年度分布来看，相关文献研究呈增长态势，且于2015年（81篇）后爆发式增长，2017年达到顶峰（114篇），这可能是因为2017年版《医保目录》发布所致。从主题分布来看，关于医保支付方式和医疗费用的文献相对较多。

医保支付标准的研究方向很多。朱越等人从价格要素、支付要素、方法要素、主体要素四个方面分析医保支付标准的制定（《基于实证分析的我国药品支付标准制定研究》）。李晶晶等人以2017年福建省新发布的医保药品目录为对象，分析医保支付标准改革对临床用药的影响；（《医保药品支付标准改革对定点机构临床用药的影响》）；丁锦希教授对医保支付标准涉及的相关政策：医保支付方式、一致性评价、药品集中采购、药品配送制度、药品谈判机制等给予了全面考察。

从总体来看，医保支付标准的相关研究已颇为全面，但仍存在一些缺陷。研究主要集中于改革进度或改革政策的系统阐述，整体梳理政策变动的相对较少；研究不乏对临床应用的模型架构，但却缺乏对背后理论支持的探讨。此外，大多数学者甚至官方都普遍认为医保支付标准与医保药品支付标准大抵相同，少数学者则持不同看法。笔者的导师张晓教授一针见血的指出，医保支付标准的范畴不仅包括药品，同样囊括了耗材、器械、诊疗、服务等多方面，这对于本文的诞生起到了关键性的指导意见。

1.2.2 国外研究现状

国外对医保支付标准的研究也蔚为可观，其中不少文献都是关于世界各国医保支付标准改革的：例如Hennamari Mikkola等学者分析了芬兰借鉴挪威和瑞典进行按病种付费方式改革的可行性；Uldis Mitenbergs等学者探分析了拉脱维亚从社会医疗保险制度到国民健康保险制度的转变（《Healthcare financing reform in Latvia: Switching from social health insurance to NHS and back》）。也有国外学者研究医保支付标准对三医联动的作用。例如Darius Lakdawalla从医疗创新的角度分析了医保支付标准的影响（《The insurance value of medical innovation》）。

此外，国外的创新发展了不少政策法规。例如，法国实行按诊疗效果付费的医保支付方式。医保部门对医保支付标准范围内的药物支付一部分“基础金”，在诊疗完成后依据疗效的不同支付额外费用。这项制度在保护患者利益的同时，也保证了药企生产药物疗效合格，对我国医保支付方式的改革具有较强的借鉴意义。

1.3 研究方法与内容

1.3.1 研究方法

（1）文献综合分析法。笔者通过查询国家和各省政府官网，了解我国医保支付标准的相关政策。同时，借助中国知网、万方数据库等信息平台，了解医保支付标准最新的研究动态，形成对医保支付标准的清晰认识，增强了本文的科学性。

（2）比较分析法。本文从多个角度考察不同的研究对象，探索其中的规律和特质。 我国各地区对医保制度标准的探索带来了丰富的实践成果，对其进行分析总结具有十分重要的现实意义。

1.3.2 研究内容

对于医保支付标准的定义，学术界仍存在不少争议。有鉴于此，本文首先对其概念进行厘定，并介绍其内涵和作用。此后，本文围绕医保支付标准的内涵，探讨我国这些年来的实践经验，尝试发现的问题所在。最后，在健康中国的背景之下，结合我国具体的国情，提出完善我国医保支付标准的建议。

第二章 医保支付标准的定义、内涵与作用

2.1 定义

医保支付标准通常被定义为参保人员使用医保目录药品后，医保基金支付药品费用的标准，但这种定义有待商榷。我国《社会保险法》规定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”

在我国改革实践过程中，不乏出现这样的例子：控制药占比的目标确实达到，但医院检查项目增多，医疗费用高居不降。从这个角度来看，医保支付标准降费目标的实现必须对医疗保险药品、医疗保险诊疗项目和医疗服务设施三项综合控制，否则会出现此消彼长的局面。

2.1.1、医疗保险药品

医保药品按基本医疗保险给付范围可分为甲类和乙类两种。甲类药品是指临床必需的药品，通常具有价格低廉且疗效上佳的优点，低医保对这类药品给予全额报销。乙类药品是指可供临床治疗选择使用但通常非必需的药品，此类药物疗效好，但在同类药品中不具有价格优势，因而基本医疗保险采取部分报销的方式。

医保药品按照企业是否原创可分为原研药和仿制药。原研药是指原创的新药，经过严格的临床试验才得以获准上市，通常需要花费大量资金和时间投入。为鼓励药物创新，国际上通常设立专利保护期，期内禁止其他厂商仿制。我国“原研药”还包括专利保护期已过的进口药。仿制药是指与原研药在剂量、安全性和效力、质量、作用以及适应症上相同的一种仿制药物。

2.1.2、医疗保险诊疗项目

基本医疗保险报销范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定，主要是指临床诊疗必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目。包括门诊诊察、临床护理、病床床位以及器械检查。属于基本医疗保险诊疗项目的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。不属于基本医疗保险诊疗项目的，职工基本医疗保险基金不予支付。[^[1]]

诊疗项目定价包括医卫材料消耗、水电油气消耗、工资、津补、固定资产折旧和间接费用六项，由于医护人员培养周期长，医疗工作专业性强，在西方国家医生职业具有较高的社会地位和丰厚薪酬。但在我国，医师工薪过低饱受诟病，医务人员的劳动价值没有得到充分体现。

2015年《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确指出，“力争到2017试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右，”。在政策落实过程中，医院控制药占比的同时增加检查诊断和仪器的治疗使用，加重了患者时间和金钱负担。如何引导诊疗项目合理使用及价格形成，是医保支付标准必须解决的问题。

2.1.3、医疗服务设施

基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施，主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。为了提高床位利用率和门急诊利用率，基本医疗保险对基本医疗服务设施的报销，通常设置一定的起付线和封顶线。

我国卫生体制下住院床位收费较低，以上海市为例，三级医院C等病房的床位费仅为48元。医疗服务设施的低收费极大的影响了医院的盈利能力，变相促成“以药养医”的局面。

2.2 内涵

我国药品医保支付标准制度内涵基于“结算基准、发现价格、引导价格”三要素：其一，医保支付标准是医保基金支付药品费用的结算基准，与按比例支付相结合；其二，医保支付标准形成的核心要义是“发现市场真实价格”而并非“制定价格”，而“发现价格”必然要依托来自真实市场中的可靠数据；其三，医保支付标准制度的政策初衷是引导价格合理形成，必须以体现药品的质量和疗效价值为出发点。 [^[2]]

2.3作用

医保支付标准对引导药品价格合理形成具有至关重要的作用，是医保制度运行的起点，也是医保制度发挥作用的关键。此外，医保支付标准改革对整个卫生系统产生深远影响。

2.3.1完善医疗资源配置，平衡医疗市场供求

医保支付标准范围内的药物及诊疗项目，往往是临床上疗效最好，同类药物中价格较低的药品。患者若有更高医疗需求的药物及诊疗项目，则需要个人承担部分或全额费用，这促使患者自觉减少不必要的医疗服务，从而减少医疗资源浪费。

2.3.2引导医师合理用药，提高医疗服务质量

医保支付标准不仅仅是一张“价目表”，也是一份“说明书”。医保支付标准的制定过程中，即对医疗市场上的产品进行了初次筛选。在诊疗过程中，医保支付标准对医生用药产生一定的约束机制，促进临床医师在保证医疗质量的前提下，主动使用疗效确切、价格合理的药品，努力减轻参保人员不合理的医药费用负担。

2.3.3鼓励企业有效创新，推动医药行业发展

为了进入医保支付标准范围药品、耗材和诊疗项目会更多被选入治疗方案，为此，药企及医疗器械行业展开激烈竞争，在相同疗效下，价格更低的药品无疑占据优势地位。在医保支付标准制度运行后，药企和医院勾结以占据市场的情形大大减少，通过增加包装、更换药物商品名等进行的“药品创新”也不再行之有效，这将有力的推动医药行业的发展。

2.3.4调节医患矛盾纠纷，转变医疗服务理念

在医保支付标准下，患者的医疗账单报销状况有据可循，无需再向医师咨询明细。医师仅是医疗服务的供给方，付费则由医保第三方负责，从而减少许多医患纠纷。医保付费信息公开、透明，也减少了患者对医保的怀疑，逐步建立起互惠互信机制。

第三章 我国医保支付标准制定的实践探索

我国医保支付标准制定由来已久。2009年省级招标启动以前，医保支付标准依赖于政府定价；2009年以后，医保支付标准依赖于实际采购价格。 各地结合自身实际制定医保支付标准，留下了丰富的实践结果。笔者结合医保支付标准的三要素：结算基准、发现价格、引导价格进行阐述。

3.1 结算基准

3.1.1 支付方式

支付方式是医保支付标准的重要内容。1993 年，为了改变公费医疗中医疗资源浪费的问题，江苏省镇江市和江西省九江市采取“定额结算”的医保支付体系开展城镇职工医疗保险改革试点工作，揭开了我国医保支付方式改革的序幕。各地结合自身实际，积极开展医保支付方式改革试点工作，留下了丰富的实践成果。

2012年至今，我国基本医保覆盖率保持在95%以上，并逐步形成本形成了门诊按人头付费，住院按病种、按服务单元付费和总额预付相结合的复合支付方式。[^[3]]

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