江苏省各市医保报销政策与医保分担机制的研究

论文总字数：8479字

摘 要

关键词：分担机制 医保报销 医保支付方式 政策

Study on reimbursement policy and sharing mechanism of medical insurance in 13 cities of JIANGSU province

Abstract:In order to study and analyze several medical insurance sharing mechanisms in JIANGSU province and compare their advantages and disadvantages, it is found that there are some problems in the establishment of the policy. This paper first analyzes the starting line, closing line and sharing proportion data of medical insurance expenses from the current medical insurance reimbursement policies of 13 cities in JIANGSU province. Secondly using the method of empirical analysis, comparative analysis methods such as analysis of JIANGSU province three representative of the cost of medical insurance fund risk sharing mechanism, HUAIAN diseases under the control of total score and settlement method; Nanjing city outpatient department by the head settlement, hospitalization by the disease species settlement, long-term hospitalization by the bed day settlement total control management settlement method; ZHENJIANG city total budget, flexible settlement, part of the payment of diseases. To study the overspending policy of local fund and its benefits. The advantages and disadvantages of the three models are found out, and the existing problems of JIANGSU provincial health insurance sharing mechanism are analyzed, and countermeasures are explored.

Key words: sharing mechanism Health care Payment method Policy

1 医保分担机制的理论基础

自进入新世纪以来随着物价上涨，医疗耗材 医疗服务 医药价格也随着快速增长已经不能与患者可支配收入水平相适应。在基本医疗保险普及之后在患者于医疗机构双重推动之下医疗价格涨幅非常惊人，那么一味的去提高参保患者报销比例到底是保障更好了还是更多的导致了因为自付价格较低而产生的医药及基金的浪费？从另一方面作为参与者之一的医疗机构因市场为导向的经营模式，为了盈利出现过度医疗，滥用检查项目，滥用药物的现象频繁出现。因此在医保分担机制上的改革和完善是迫在眉睫的问题。那么作为分担机制当中必不可少的支付方式改革，谈判机制的建立，报销政策的设立都需要我们去研究，探索最佳的最合理的方式与模式。

1.1建立分担机制的目的：为了提高基金最佳使用效率，基金承受能力，希望医疗机构在由内生动力主动控费，实现医保的可持续性。合理的医疗保险分担机制必须达到几个要求，1.保障百姓的基本健康需要2.医药卫生资源的合理配置3.提高医疗保险基金的最佳使用效率4.医保缴费率在参保人经济水平接受范围之内 。

医保分担机制是医保政策中费用控制的一个核心组成部分，目的在于使得医保基金能够发挥和起到更好和更高的效率。实际上是对未来产生的医疗费用的不确定性在参与者之间进行风险的分担。那么分担的是什么风险呢? 第一，基金超支风险，分担用量上升带来的基金超支风险。第二，参保人患病后支付医疗费用的财务风险。

1.2何时应用医保风险分担机制？

风险分担是平衡药品与医疗服务可及性与医药费用控制的机制选择。医保分担机制在具体实施的时候可以针对药品，病种，住院天数等等。会涉及 新药品价格形成机制，医保支付方式以及医保供方与患者之间的补偿机制（起付线，封顶线，分担比例），医保与医疗机构之间的医药价格谈判机制，贯穿参保者患病接受医疗服务后基金支付的各个环节。

1.3建立风险共担机制的动因与动机

首先是由于参保的患者数量的不确定 造成了医疗服务单位数量的不确定性，其次是由于药品价格的不确定性，形成预算影响的不确定性再加上临床疗效的不确定性一起造成成本效果的不确定性。

建立风险分担机制的动机可从生产者角度与支付方的角度来分开论述

从支付方的角度出发起动机在于：

1. 在预算范围内改善病人可及性
2. 控制费用
3. 改善昂贵药品的性价比
4. 将特定治疗优先提供给最需要的病人
5. 优先改善特定的健康结果
6. 缓解病人组织，政府的压力
7. 避免不予报销的政策带来的压力
8. 拓展创新药品的可及性
9. 降低现实效果或非临床效益的不确定性

作为生产者（药品）其动机在于：

1. 规避国际参考定价
2. 确保利润率
3. 改善病人可及性，探索药品潜力
4. 获得药品现实效益
5. 获得现实药效比较数据
6. 取得报销资格
7. 改善企业形

1.4风险分担机制的机遇

1. 是解决创新药品与孤儿药的医保准入与支付标准的机制选择，医保准入后谈判支付标准的困难适合于各地医保保障水平与医疗需求的差异
2. 依赖于科学证据，有利于循证决策
3. 是大病保险拓展基本医疗范畴的机制选择适合于经济发达地区，提升基金使用效率。
4. 江苏省各市医保报销政策中分担机制现状

表1

备注：

1.职工保险中的门诊起付线：这里只是在职人员在一二三级医院分别数值，少于三的数值一样。居民医保中的门诊起付线按医院等级分类.

1. 职工医保中的门诊分担比例：指的是在职职工在一二三级医院依次的个人分担比例。居民医保门诊分担比例市指的是成年人（非老人与学生）在一二三级医院分别个人自付比例。
2. 职工医保门诊类的封顶线指的是在职职工在一二三级医院分别不同医保封顶线。居民医保中的门诊封顶线是成年居民在一二三级医院或者签约家庭医生的不同的封顶线。
3. 在职工医保和居民医保里的住院里起付线是根据医院等级依次的标准。
4. 在职工医保里的分担比例是按在同一个级别医院里不同费用段的分担比例为一横排，下一排为下一个等级医院，依次排列。
5. 在职工医保与居民医保里封顶线以万元为单位，有的包括大病医保封顶线，有的则是纯住院封顶线。

从表1 我们可以看到职工医保 门诊类常州市的起付线是最高的1500元，而最低的无锡市镇江市扬州市宿迁市是无起付线的，其余城市除了南京三级医院1200 ，平均在500-600元左右。居民医保门诊类起付线苏州，无锡，镇江是无起付线的。住院起付线最低是镇江免起付线，其余根据医院等级基本稳定在800/500/300范围内。住院封顶线最高的是镇江的50万与苏州扬州无封顶线。封顶线最低的是盐城市职工。各地在分担比例上的差异较大。

2.1相关政策背景

2017年国务院颁布的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确指出要建立“结余留用，超支部分合理分担”的激励和分担机制。从保障基本，建立机制，因地制宜，统筹推进四个原则出发全面推行以按病种支付为主的多元复合式支付方式。改革的主要内容包括实行多元复合式支付方式，重点推行按病种支付，按疾病诊断相关分组付费试点，完善按人头按床日付费等方式，强化医保对医疗行为的监管。

2017年底江苏省出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式的改革实施意见》为江苏省医保支付方式改革，分担机制改革，谈判机制改革等提供了政策性基础。并且明确提出江苏省将统筹推进总额控制下的多元复合式医保支付方式。实行医保基金总额管理促使医疗机构内生动力，去控制医疗费用共同管理医保基金，将分级诊疗制度与多元支付方式相结合，作为重中之重进行了强调。其次强调谈判机制的建立，总额控制管理，如果医院医疗费用超过基金总额控制标准，超支费用要合理分摊，根据之前谈判协商约定，医疗机构去承担超支的费用，不能再长期拖着这个账不管了。

在改革支付方式的同时结合分级诊疗从多方面推进江苏省医改。以江苏省人民医院为例，医保管理实践尤其具有特色，包括医院监控管理系统，整个医院 药品使用监控，包括异动药品监控、重点药品、重点人员，重点科室、都有监控。医保管理系统、 有医疗费用相关的指标考核、会根据考核结果，该科室出院患者的费用明细、不一样类别的疾病患者费用监控、医疗行为全面监控管理流程等等都作为参考指标进行长期的监测；例如：如果其他指标无明显变化但是费用突然增加了，那就要进行调查。对医院管理发展有几点启示，1.结合单病种成本测算，2.实现费用精准管理 建立医疗成本精算机制、DRGs费用精细化管理。

总额控制是经过医保经办机构与医院之间的共同协商讨论，谈判机制之后，按医院的服务数量和质量检查指标，最后确定在某一年度或季度医保经办机构要支付给医院的费用总额。江苏省为了做好总额管理制度对医院控制医疗费用由激励约束机制。所有谈判医院过去一个年度或季度凡是医疗费用没有超过总额协商的标准，并且医疗服务量与服务质量达到了考核标准，其余费用算作医院收入留给医院。如果超过了医院自己去补齐这部分费用，且不可以赖账挂账。为了控制总额，在年底经费有压力时有些医院会有推诿病人的情况，为避免医院因为总额控制要求，不收治重症患者，医疗费用合理超支部分可以与医保机构合理分摊。以此维护百姓的健康权益。

2.2江苏省典型模式案例分析

淮安： 江苏省淮安市首创总额控制下的病种分值结算办法

淮安市十多年来执行疾病分值结算法，做到了了医院，患者，医保三方共赢。自2003年进行改革以来人均医疗费用年增长率仅为2.4%和同时期全国，全省增长率相比非常的低。并且在患者人数增加，项目费用增加，医保分担比例增高的同时做到了医保基金结余率3%的水平。到2011年医保基金结余率为30%翻了一番。从亏损300多万到有结余率，医保封顶线15万到无上限，这种支付方式和费用分担机制彻底改变了淮安市医保基金状况。并且被多个城市借鉴学习。淮安市在2003年引进“国际疾病分类标准”。具体方法是大量收集各个定点医院实际发生的疾病分类与病种，只要超过10例以上的疾病都引进范围之内，根据各个疾病花费的平均费用，之间的比例关系，进行初步估算初值。再经过相关专家的修正和院的提供的反馈意见，最终确定每一种病种的疾病分值和医院等级系数。在计算时每一个月的分值根据当月出院病人数量和疾病程度来灵活计算，进行动态调整。将按实支付改为按病种支付的支付方式。

经过改革与完善淮安市医保最大的变化是基金支出的增长已经得到有效控制，各个医疗机构之间竞争性提高，各医疗机构的管理水平进步很大。基金省下来的部分与收入增长的部分可得到有效利用。基金承受能力，有效利用率都得到了显著提高。同事医保分担比例也增高，减轻了参保患者的负担，有效化解了参保人因疾病造成的财务风险。

南京：南京市实行的是分级管理的多元复合式医保支付模式

门诊按人头结算，住院按病种，长期住院按床日结算的总额控制管理制度。控制住院医疗费用的预算总额，管理定点医疗机构保险人员住院医疗费用的预算总额。门诊医疗费用，如家庭系统医疗费用、慢门、专门等，按项目结算。开大处方、随机检查、滥收费、任意扩大服务项目，滥用医药 等现象得到有效控制。逐步减少了住院中的按项目付费的方式，按病种付费数量达到180种。通过药价监管等措施来防止不合理的医药价格增长，进行医疗费用控制。并且实施医疗费用控制激励约束机制，年度总额不超支给予奖励结余自留，超支部分自行承担，有效增长部分合理分担。

镇江：总额预算、 弹性结算、 部分疾病按病种付费

2001年，镇江市启动了“总额预算、灵活结算、多种疾病支付综合支付”的综合支付方式。结合总量控制与单病支付，以医疗机构自发主动控费为首要特点，使得医院和医保经办机构去共同管理医保基金。按医疗机构诊疗水平，份情况支付门诊费用:

(1)在基层医院门急诊采取总额控制下的按“就诊人数”支付的方法;二级以上定点医院门诊和急诊则按照“总预算下弹性调整 灵活结算”支付方式。

(二)在住院医疗费用结算时按照不同的医疗项目分别支付，二级以上定点医院采取部分按照“按病种付费”支付方式。

实际医疗费用超过总金额控制标准的，应当按情况分类进行结算:

表2

2.3江苏省医保分担机制的优势与不足：

下方表格就是以上三个城市在基金状况上的横向比较.

表3

2011年淮安，南京，镇江城镇职工医保基金运行状况

根据上文淮安，南京，镇江的基金风险分担模式与上图数据我们可以发现淮安市的总额控制下的病种分值结算方法相当有效的控制了医疗费用的不合理增长，但是在基金结余率偏高，不符合江苏省基金结余率控制在10%左右的政策，在基金报销上限与比例上属于中等水平。镇江市的医药费用增幅并没有得到有效的控制，医药费用花费扔按9%-12%的速度在涨，在基金结余率上在三种模式中相对最合理，患者报销比例也是最高的。南京市基金结余率相对保守且偏高，报销比例是最低的，在保障基本医疗需求方面相对其他两座城市较低。

观察分析上面三个城市的基金状况我们可以明显看出这三个地方普遍优点在于：

1.基金结余率较高，基金承受能力高，可持续性强。

2.在保大病方面做得较为突出，在从参保患者住院后不设封顶线并且报销比例普遍都较高。

同时我们也可以不难看出普遍存在的一些局限性：

1.医药价格涨幅控制力度不够，除了淮安有效抑制了医疗费用不合理增长其余的涨幅仍然居高不下。

2.少部分地区基本保障不到位，参保患者健康权益没有得到很好的维护

3.各地差异较大，基金状况，医疗水平，医保报销水平层次不齐。

3.江苏省十三个市医保分担机制建构和完善的意见

1..控费无效，基金结余率过低，基金超支。据调查江苏省有无锡，南通等八个城市的居民医保基金出险，基金结余率在零下，有严重超支的现象，基金收不抵支，基金同期增幅跟不上医疗费用的增幅，没有有效的控制不合理的医疗费用增长。

措施：每个城市的分担机制，支付方式，分担比例都有较大差异。从谈判机制与药价形成机制 入手加快建立总额控制谈判协商机制，结算超过谈判约定比例的部分，严格执行医疗机构自行承担的制度。将行政定价为主的定价机制向市场主导的定价机制过度，使得医院获得医药定价权与医疗收支结余的分配权。使得医院有动力去控制不合理的医药增长。

2.基金使用效率不高，基金结余率过高。苏南苏中地区的结余率尤其过高，医保待遇，医保分担比例相对较低，基金有效使用率不高，市民医保保障不到位。

措施：从医保起付线，分担比例，封顶线入手，合理设置起付线与封顶线，合理提高医保基金支付分担比例。在医保目录谈判协商机制中提高创新性药品投入。确保市民医保保障可及性。

4.小结

医疗保险付费方式改革与医疗保险分担机制改革是相互交织的。医疗保险支付方式涉及的谈判机制，医药成本精算制，医疗资格定点制，药品价格形成制都是医保分担机制的重要环节与手段是医保基金控制费用的核心组成部分。要形成合理的分担机制一定要不仅要保障基本，控制费用，还要注意因地制宜，根据当地自身的经济发展水平，医保数据，基金收支状况与地方经验相结合选择最适合当地，最有效的方法和分担比例。

参考文献：

[1]曹启元.江苏:深化城镇基本医保支付方式改革[J].中国医疗保险,2015,(10):72. DOI:10.3969/j.issn.1674-3830.2015.10.032.

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