新时代多层次全民医保体系中商业健康保险的发展研究

论文总字数：11451字

摘 要

The Development of Commercial Health Insurance in Multilevel Universal Medical Insurance System in New Era

Abstract: In the new era of universal health coverage.commercial health insurance faces a wide range of development prospects and also encounters some obstacles to development.This article is based on the premise that commercial health insurance is based on the coverage of universal health coverage.Analyze insurance homogeneity and lack of effective supply; poor insurance awareness, prejudice to insurance; unclear role orientation; low level of information, information asymmetry, lack of specialized technology and talents, etc., thus clarifying itself in the medical security system The orientation, foster insurance awareness, implement the goals to meet the needs of multilevel groups, and promote information sharing among the three parties, in order to provide direction for the development of commercial health insurance.

关键词：新时代背景 全民医保 商业健康保险 挑战 发展方向

引言：随着医疗技术水平的不断发展、人口结构的变化，人们对于自身健康的需求逐渐变高，强制性的社会医疗保险虽然能够满足人们的共性需求，但是在失能、护理等多样化方面却无法给予满足需求，商业健康保险的存在就是为需求差异来提供补充保障。商业健康保险在保险期间内因疾病、生育、意外等原因造成医疗费用或者收入损失的，保险公司应当赔偿或者支付被保险人一定的费用，其包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期护理保险，在中国多层次医疗保障体系中发挥重要作用。因此,本文从新时期探讨了商业医疗保险在全民医疗保险制度中的发展。

1 商业健康保险的发展现状

1.1新时代背景

自我国1982年恢复人身险以来的30多年里，商业健康保险不断在推陈出新的时代背景里飞速发展。2006年8月公布的《健康保险管理方法》为健康保险赋予了因健康原因导致损失进行补偿或给付保险金的定义^[1];2014年11月《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》中提到就我国保险的现状和未来前景进行了一系列的重大的战略部署，对现代保险业的发展具有重要意义，并促进了保险业在经济社会中的地位。实施这一战略首先是要明确保险业作为现代经济重要产业的重要组成部分，从国家治理水平和治理能力现代化入手,加快发展，为现代保险服务业的发展要做一个顶层设计。^[2]；2015年5月《关于发展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》，这是我国对商业健康保险个人税收进行的优惠政策的首次试点。与非税优质医疗保险不同的是，税优健康险仅限于医疗保险，采用万能险模式，要求简单赔付率不得低于80%，充分体现了商业健康险满足人民群众医疗保障需求的目标[3]。

2017年年末，习近平总书记在以不忘初心、牢记使命为主题的十九大中明确提出全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系的目标任务。虽然社会主义所处历史阶段未改变，但社会主要矛盾已由“人民日益增长的物质文化需要同落后的社会生产之间的矛盾”转化为“人民日益增长的美好生活需要和不平衡、不充分的发展之间的矛盾”。[4]一方面我国社会生产力、人民生活水平显著提高，由此所激发出的美好生活需要（包括对自身健康的需求）。另一方面，发展区域不平衡、内容不平衡、群体不平衡，客观现象发展的相对低水平、不稳定、不持续等一系列问题所导致的发展不充分、不平衡（落后地区、农村地区刚打到小康的基础线，东部发达地区则缺乏高质量的医疗机构、护理服务）。因此商业健康保险可以在此基调下，研究发展符合中共特色社会主义国情的发展道路。

1.2全民医保体系

目前，中国正在建立并完善“广覆盖、低水平”的多层次全民医保体系，其中包括：基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险）、新型农村合作医疗和城乡医疗救助三大部分以及商业健康保险为主的一系列补充保险。2009年4月，国务院发布《“新医改”方案》，其主要目标是在实现基本医疗保险全面覆盖的同时，加快建设其他以商业健康保险为主的补充保险，满足多层次的医疗需求，健全医疗保障体系，并在文中有强调商业健康保险的发展对多层次的全民医保体系建设的重要作用。^[5]建立并完善社会保障制度,逐步转变为具备中国特色的社会福利社会的既定目标是建立覆盖全民的医疗保险制度，它不仅明确了《中华人民共和国社会保险法》中全民医保的建设目标，而且通过国家“十二五”规划与《“新医改”方案》具有了明确的行动方案。因此商业健康保险的发展要根据三大医疗保障制度已经覆盖到95%的城乡居民的现状，以全民医保为前提与基本出发点，在覆盖全民的社会医疗保险制度的基础上需求自身的发展空间和发展路径。^[6]

全民医保体系的内涵为人人享有基本医疗卫生服务，并为群众的健康提供保障。体系在一方面满足医疗保障的多元性、另一方面为满足不同收入人群的不同医疗保障需求，并基于发展区域不平衡、内容不平衡、群体不平衡的国情、国家只能提供“广覆盖、低水平”的基础医疗保险的情况下，需要补充、商业健康等保险在以基础医疗保险为核心的基准上满足多层次需要、起到查漏补缺的作用，因此客观上要求医保体系结构的多层次，这样才能在符合基本国情的基础上为广大人民群众的健康提供保障。

1.3发展现状与目标

表 商业健康保险数据^[7]

由表格可见，我国商业健康保险在业务收入方面：自2013年至2016年每年保费收入都在以10%-20%的比例增长，虽然2017年的同比增长8.58%与上一阶段的67.71%相比存在一定程度的下降，但从总量上来看其增长是的事实是不变的。在2018年的1-3月健康险的保费收入分别达到532.34亿元、342.66亿元、686.52亿元，同比17年的1-3月存在-16.97%、-20.01%、29%等不同的变化比，商业健康保险的补偿支出比例从2000年的0.85%增长到2018年的11.58%。虽然18年1-3月的保费收入高于13年整年的保费收入，但其环比增长与营业赔付率在近两年开始出现起伏，其增长趋势出现不稳定现象。在产品类别方面，商业健康保险的种类和数量不断丰富。1992年，全国仅销售了70种健康保险产品，但在2003年却已达到300多种。目前，近100家保险公司为商业健康保险提供了产品和服务，在过去5年中共销售2200项产品和3000多种的产品备案，在这5年里服务领域方面翻了一番，保险业核心功能如融资和社会管理等方面得到改善。它不仅为各类人群提供商业保险和风险管理服务，而且通过参与和管理模式承担了大量政府委托业务。保险业更是在直接和间接覆盖率得到了很大程度的提升。根据中国保险监督管理委员会办公厅，2014年，全国27个省市13家保险公司开展政府合作业务覆盖面达6.5亿人，直接参保客户近1亿人，约2.9亿人享受保险公司提供的各类医疗服务，一批保险提供商为弱势群体提供医疗救助。^[8]

在《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》明确指出我国商业健康保险的发展目标是：“到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。^[9]秉承供需关系逐步分层、市场主体更加多元、产品种类逐渐丰富、技术创新快速普及、行业竞争趋于隐性的发展方向，^[8]努力由保险大国向保险强国转变，实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加，商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重明显提高。保险深度达到5%，保险密度达到3500/人，保险的社会‘稳定器’和经济‘助推器’作用得到有效发挥”。

2 商业健康保险发展面临的挑战

2.1缺乏针对性的险种、有效供给不足

众所周知，我国国土面积以973万平方千米排世界第三，同样也因国土辽阔导致各地的生活环境和生活习惯存在地域差异，相对应的所患疾病的种类也大不相同。商业健康保险本应一各地的实际情况进行健康保险费率区域差别定价，根据当地人群所需推出相应的健康保险。 但目前我国的健康保险市场存在严重的同质现象，缺乏对市场的调研，其销售产品主要集中为重大疾病保险、住院医疗费用和住院津贴等等，缺少针对特定人群的失能保险、缺少针对地域不同的疾病保险、缺少针对不同层次群体所开发的不同保险。

随着社会的发展，人民日益增长的美好生活需要也是多样化、多层次的，但由于各保险公司的创新能力不足、产品的研发相对延后，导致产品同质化严重、产品差异小，消费者在选择产品时不能获得满足其需求的产品。市场供给无法满足日益增长的需求，市场供需平衡逐渐失衡。^[10]

2.2居民的保险意识、观念薄弱

我国人口由于基数庞大，存在随着社会发展对自身健康需求有所增长的群体，固然也有在此方面意识薄弱的群体。根据银保监会的数据可知我国的保险密度同保险深度与发达国家仍存在一定的差距，其中商业健康保险也是如此，影响其发展的重要原因之一就是居民的保险意识和观念。我国基本医疗保险发展至今已初步实现全民医保的覆盖，在此大前提下，虽然部分群体认识到保险对于许多重大疾病与慢性病的预防和补偿作用，但这个认识也仅仅止步于基础医疗保险。这部分群体对国家保障的依赖严重，以侥幸心理认为拥有医疗保险就已足够。

基于保险发展初期由于保险销售人员的素质高低不一，在推销保险合同时经常存在向民众大肆宣扬其好处，但对风险或限制只字不提的现象，导致许多民众在风险发生之时不能得到应有的报销从而自认倒霉，恶性循环之后，留下的是参保人群的损失与保险自身口碑的不佳。因此对于保险意识和观念的薄弱的这部分群体对商业健康保险的目的和作用自然存疑或者不信任，商业健康保险也由此不在这部分群体的考虑范围之内。

2.3商业健康保险角色定位不清

自我国商业健康保险发展以来,商业健康保险在整个医疗保险体系中长期以来一直处于辅助和补充状态。在实施全民医保之前,商业健康保险是基于城镇职工医疗保险的补充。在城镇居民保险和新型农村合作医疗实施后，使得商业健康保险的发展空间越来越小，此外由于政府缺乏商业健康保险和城镇职工医疗保险协调发展的考虑，城镇职工医疗保险在参保人数和参保群体上无疑是最佳条件的。后又因社保机构强制推出的大额补充医疗保险更是动摇了商业健康保险在多层次医疗保障体系中担任补充和辅助的角色。^[11]

2.4信息化水平低、信息不对称

随着云时代的来临，大数据也吸引了越来越多的关注，商业健康保险的大数据则是由医疗机构、保险公司及被保险人三方之间的信息互动所产生的，但我国在这一环却缺乏相应的发展。在现阶段，一方面医院信息系统（HIS）虽然在我国各三甲医院上线并在一线城市得到推广，但许多二级以下医院尚不具备将病人门诊、住院病历实时上传HIS系统的能力，故而未实现信息的全面覆盖。^[12]另一方面各大保险公司虽与医疗机构进行一对一的数据对接试点，但同样未能形成明确的信息共享平台，造成本就有限的数据资源未能整合出有效的信息，因此对商业健康保险费率的厘定、保费的理赔、保险产品的研发、市场供需平衡等形成一定的阻碍。

由于缺乏相应的信息共享机制，导致医疗机构、保险公司、被保险人三方出现信息不对称。一是医患之间：医学本身即是高度学术性和专业性的存在，其医疗过程又是因人而异，并且其诊疗方式、诊疗过程、诊疗程度均是由医护人员来决定。导致患者在整个医疗过程中处于信息劣势，难以确定或控制不合理的医疗支出；二是医疗机构与保险公司之间：由于缺乏信息共享平台，导致保险公司在进行理赔确认、检验医疗过程真实度的难度增加，处于信息劣势一方；三是被保险人与保险公司之间：；在保险合同确立后，被保险人为了获取更高的保险理赔进而出现伪造医疗证明或虚假事故、夸大损失程度，从而进行骗保的行为。亦或是在风险发生后被保险人在索要理赔时，保险公司利用被保险人和自身对合同理解程度不同的优势，进而出现拒保的行为。^[13]

2.5专业化技术和人才的缺乏

2001年由国务院发布的《中华人民共和国国民经济和社会发展的第十个五年计划纲要》中就提到“实施人才战略，壮大人才队伍”的目标，就商业健康险的复杂程度和专业性而言，人才尤其复合型人才是其所需的，它需要对风险管理、医疗卫生、精算、保险理赔等方面熟知的人才，然而这种人才资源也是极度匮乏的。^[14]另一方面商业健康保险的技术与专业化经营领域的发展较差，技术落后于需求，更是由于我国尚未有比较成熟的经营模式与经验教训，各保险公司的发展不得不摸着石头过河，再加上我国中国特色社会主义的国情，导致国外的健康险经验并不能照搬照抄的利用，只能从国外发展的教训中吸取有利部分结合国情进行发展，专属经营领域的缺乏与本身经验不足致使商业健康险在市场拓展方面举步维艰。专业人才留不住、复合型人才不足、专业化领域经验不足以上种种导致其发展受阻。

3 商业健康保险发展方向探讨

3.1产品的研发创新，满足各层次群体的美好生活需要

我们可以看到社会医疗保障体系是以“低水平、广覆盖”为特点，在具体的大病前个人自付比例较高，并且着重保障的是国民的基本健康。基础医疗的保险确实可以满足基层群体的需要，并为其减轻相应的经济负担，但社会群体的需求并不是一成不变的，高收入群体更是需要健康管理产品或护理服务来确保自己的健康水平。

改革开放以来，中国经济取得了快速发展，GDP已跃居世界第二位，超越美国也只是时间问题。与此同时,人们的个人财富也发生了巨大的变化。家庭储蓄的数量在世界上多年来排名第一,中产阶级的数量已经超过2亿。在2015年《财富》杂志上发表的报告中指出,中国以22.8万亿美元的家庭财富超过日本,成为仅次于美国的世界第二富国家。这样一个富裕而庞大的中产阶级群体应该能够支持世界保险强国的地位。但事实是,我国的保险密度和保险深度还没有达到世界保险强国的水平。然而，正是这种差距使中国保险业具有巨大的增长潜力和投资机会，并且国家对医疗保险的需求明显是大于市场供给。因此需要商业健康保险对市场的深入分析，设计出满足各层次群体健康需要的保险产品，针对市场的不同群体开展细分工作。保留健康保险的差异性以符合处于社会主义初级阶段的国情，对基层群体提供保障基础医疗保险超额部分或不属于药品目录及治疗项目部分的补充产品；对高收入群体则提供长期性的融入健康管理元素的保险产品或保障其晚年日常生活的护理产品。^[15]积极产品创新，研发以全民医保为基础、迎合不同层次群体需要、真正惠民利民的健康保险产品。

3.2培养保险观念、消除对保险的偏见

据统计,广州人均保险覆盖率只有10%左右，这意味着平均每10个人才有1张保单。相比较于香港的人均一张、美国的人均三张、日本的人均六张，就能体现出其中的差距。保险观念很大程度上取决于人们对待保险的态度，保险在发展的的过程中，经历了不同的时期，存在不同的言论。一方面在全面医保的推行下，致使人们对保险的态度有了转好的迹象，但这迹象很大程度上止步于此，对于商业健康保险，基层群体仍然存在侥幸心理；另一方面，香港保险业的毛保费总额在2016年上半年达到2075亿港元，较同期上升了12.2%，其中，内地访客的贡献比占36.9%。由此看出高收入群体的保险意识已到位，但需求却得不到满足。

因此政府方面需要在推行全面医保覆盖的基础上逐步进行商业健康险等补充医疗保险的宣传，为医疗保障的下一步提前做出预示；保险公司方面则是一面借助网络发达的优势将商业健康保险的风险保障作用宣传出去，另一方面加强内部管理，约束内部工作人员避免走上保险发展初期的老路，并加快风险发生后的理赔过程，让民众在最需要的时候能够得到自身的风险补偿。改变群众对保险的偏见是一个很长的过程，需要政府、社会、保险公司三方协调互助，逐步用行动去告知民众，并以此消除对保险的偏见，树立对保险正确的价值观。

3.3明确商保的定位、完善协调发展

在全民医保“低水平、广覆盖”的格局下要想发展商业健康保险，则需要明确与社会医疗保险的界限。由于现阶段的医疗保障只提供人们生活中最基本的保障，无法完全满足社会日益增长的健康需求，保而不包的社会医疗保障为商业健康保险提供了其发展空间，通过拓宽其补偿范围和给付限额以及注重发展健康管理元素等方面，起到有力的补充作用并发挥自身在医疗保障体系中的重要作用。

政府方面则需要明确医疗保险的本质，防止医疗保险在发展过程中从全民医保转换成全面免费医疗的转变，为商业健康保险的发展预留空间。^[16、17]在明确界限的前提下促进社会医疗保险和商业健康保险的协调发展，政府从制定政策，监督执行方面去维护社会医疗保险的公平性，市场则充分发挥自身灵活多样的作用，让商业保险起到补充作用。^[18]这样才能让基层群众得到基本的医疗保障需求的基础上，产生更多的健康需求；高收入群体则更放心的去选择满足自身需求的商业健康保险，并为商业健康保险的“全覆盖”起到带头作用。

3.4有效利用数据、达到三方信息共享

据中国互联网协会统计，中国主要产业平均网站指数普遍高于82.83,主要行业信息化水平已达到一定规模。根据网站的数量和网站的平均指数可知信息传输、软件和信息技术服务、金融、教育、批发和零售等行业有较高水平的网站。此外,在前500个网站的“网指数”中,社会和经济相关网站的数量占58%,其中电子商务、信息服务、“互联网”整合、ICT等行业的主要网站都列在榜单上。这证明“我们所处的是一个信息化的社会，将来要走向一个高度信息化的社会”。我们正处于全面信息化的发展洪流之中，商业健康保险的发展可以借此助力，从而达到三方信息共享、有效利用数据的目标。^[11]

一是医疗机构与保险公司：保险公司通过调研的方式确立与自身建立信息共享的医疗机构，从而收集疾病、医疗费用数据，借此更准确的进行保险费率的厘定，为广大群众提供更适合的商业健康保险。医疗机构可以通过保险公司了解被保险人的病情或者经济状况，能更好的为患者提供医疗服务；二是医疗机构和被保险人：医疗机构运用（HIS）系统将病人门诊、住院病历实时上传，^[11]让保险公司对理赔内容有所了解。被保险人则通过保险公司的信息共享对医疗机构的服务过程及服务水平有详细的了解。三是保险公司和被保险人之间：两者可以通过各自的信息进行双向选择，被保险人对合同内容及风险有完整的了解，保险公司对被保险人的身体状况、经济条件有所认识，当然医疗机构、保险公司、被保险人的三方之间的信息共享在坚守保密原则的前提下进行。三方信息共享所产生的数据可定时反馈给政府，如此政府可以有效利用数据，制定更适应社会发展的政策为三方提供便利。

3.5实施人才战略、强化专业经营

商业健康保险的复杂和专业性，使其对于健康保险的从业人员有了更高的要求，需要熟知风险管理、医疗卫生、精算、保险理赔等方面的复合型人才。因此保险公司为商业健康保险的发展，一方面对内部员工进行定期培训和指导，并将其中的优秀人员送往国外学习经验，使其能够更好的胜任自身的工作；另一方面与国内高校积极合作，将自身所需的人才资源及其应具备的知识储备告知学校，更早的培养有这方面意向的学生。建立相应的激励机制，以吸引更多的人才或留住人才，为客户提供高效专业的服务。^[19]

目前国内相对缺乏商业健康保险的专营机构，^[20]在具备人才资源的前提下，发展自身竞争力并不困难。在全民医保的大环境下，专业化经营体系以此为基础，借助国外发展的教训，对产品开发、精算定价、营销渠道、风险管控和核保理赔进行细化发展。明确商业健康保险的定位，为群体提供满足需求的保险产品。

4 结束语

国家在发展、社会在进步、全民医保的背景同样在为适应社会所需而发展，在整体发展向前的大基调下，商业健康保险自然不能落下。但关键在于政府和三方在发展洪流中要做到各司其职，明确各自扮演的角色，并积极推动信息共享的发展，这样便能为商业健康保险的可持续发展提供源源不断的动力。

参考文献

[1]余艳莉,朱华琳.我国商业健康保险发展的探索[J].现代商业,2017(23):31-32.

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