论文总字数：9229字
摘 要
为了解目前上海地区分级诊疗制度的推行情况与实施现状，为将来的制度改进提出合理的参考。 结果 本次调查共发放问卷215份，回收有效问卷159份，有效回收率为74.0%。知道分级诊疗制度的居民有114人（71.7%），体验过双向转诊的居民有18人（11.3%）；患有慢性病的居民比未患有慢性病的居民更有可能知道分级诊疗制度且对分级诊疗制度的了解程度可能更高，差异具有统计学意义（Plt;0.05）；在工作状态的居民相比不在工作的居民可能对分级诊疗制度有更多的了解，差异具有统计学意义（Plt;0.05）;文化程度不同的居民是否知晓分级诊疗制度具有差异，差异具有统计学意义（Plt;0.05）;家庭收入水平不同的居民是否知晓分级诊疗制度具有差异，差异具有统计学意义（Plt;0.05）。 结论 居民对基层医疗机构的信任度明显提升，双向转诊的实施还未被多数居民了解；提高分级诊疗制度的宣传力度仍是制度推行的重要举措。关键词：分级诊疗；双向转诊；非参数检验
An analysis of residents’ cognition of hierarchical medical system in Shanghai
Abstract: Objective To learn about the implementation status of the current hierarchical medical system in Shanghai. To provide a reasonable reference for future improvements of hierarchical medical system in Shanghai. Results A total of 215 questionnaires were distributed and 159 valid questionnaires were returned. The effective recovery rate was 74.0%. There were 114 residents (71.7%) who knew about the hierarchical medical system, and 18 residents (11.3%) who had experienced dual referral system. Residents with chronic diseases were more likely to know the hierarchical medical system than those who did not have chronic diseases. And residents with chronic diseases may have higher degree of understanding of the hierarchical medical system than those who did not have chronic diseases, the difference is statistically significant (Plt;0.05); residents who have a job may have better understanding of hierarchical medical system than residents who are not working, the difference is statistically significant (P lt;0.05); there is a difference in residents who have different levels of education know about hierarchical medical system, the difference is statistically significant (P lt;0.05); residents of different household income levels are different in whether they know hierarchical medical system, the difference was statistically significant (P lt; 0.05). Conclusion Residents' trustworthiness in basic medical institutions has been significantly improved. The implementation of dual referral system has not yet been understood by most residents. Improving the awareness of hierarchical medical system is still an important measure for the implementation of the system.
Key words: hierarchical medical system; dual referral system; non-parametric test
分级诊疗制度，主要包括基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动四个要点，是国家为合理利用医疗资源，规范就医秩序并促进医疗服务的公平可及性而提出的重要举措。上海市人民政府办公厅于2017年1月19日印发《关于本市推进分级诊疗制度建设的实施意见》的通知，是根据国家推行分级诊疗制度的工作要求并结合上海本地医疗系统的具体情况制定出的最新行动方针。从2011年上海开启家庭医生制度试点，至2015年开启以家庭医生制度和分级诊疗为主要内容的社区卫生服务综合改革至今[1]，已有七年多的时间。
在以往的研究报告中，分级诊疗制度主要存在以下几个问题：（1）患者不愿前往基层医疗机构就医：我国多数地区的基层医疗机构服务能力与群众需求的差距较大，其中主要是由于人才结构不合理、人员素质不高以及工作积极性不足等问题[2]；（2）基层医疗机构与医院信息交流不畅: 由于没有建立医疗资源信息共享平台，患者的各种检验结果和疾病信息在各医疗机构之间不能相互得到认可，使转诊效率低下[3]；（3）宏观政策的缺失：在分级诊疗的双向转诊过程中，由于政策规定各级机构不同的起付线，表面上患者节约了后续的费用，但起付线的变化又冲抵了这份节约，影响患者转诊的积极性[4]。
本次调查就是为了研究目前分级诊疗制度在上海地区的发展现状，居民对分级诊疗制度政策的认识与意见，以便为将来分级诊疗制度进一步改善提出方向。
1 调查对象与方法
1.1 调查对象
本次调查通过上海市方松社区卫生服务中心的配合，对社区内的居民进行问卷发放。共发放问卷215份，回收有效问卷159份，有效回收率为74.0%。
1.2 调查方法
本次调查采用的是结构式问卷，其中内容包括：（1）居民的一般情况，例如姓名、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、工作状态等内容；（2）居民对分级诊疗的认识程度，例如是否知道分级诊疗和了解程度等问题；（3）居民目前的就医体验及选择意向。问卷是当场发放并在调查人员的辅助下填写后当天回收。
1.3 统计学方法
本次调查使用了问卷星系统建立数据库，Excel15.40进行数据整理以及SPSS24.0.0软件进行非参数检验分析。
2 结果
2.1 基本情况
在调查的159位居民中，男64人（占比40.3%），女95人（占比59.7）；老年人19人（占比11.9），非老年人140人（占比88.1%）；未婚25人（占比15.7），已婚或同居130人（占比81.8%），离婚或分居2人（占比1.3%），丧偶2人（占比1.3%）；出生地在上海137人（占比86.2%），出生地非上海22人（占比13.8%）。（见表1）
表1 居民的基本情况
频数 | 百分比（%） | |
性别 | ||
男 | 64 | 40.3 |
女 | 95 | 59.7 |
年龄 | ||
老年人（gt;=60） | 19 | 11.9 |
非老年人（lt;60） | 140 | 88.1 |
婚姻状况 | ||
未婚 | 25 | 15.7 |
已婚或同居 | 130 | 81.8 |
离婚或分居 | 2 | 1.3 |
丧偶 | 2 | 1.3 |
出生地 | ||
上海 | 137 | 86.2 |
非上海 | 22 | 13.8 |
2.2 分级诊疗认知情况
关于居民对分级诊疗制度认知的具体情况分为认知和体验两部分，以下为具体的数据分析。
2.2.1 居民对分级诊疗认知
在本次调查中，知晓分级诊疗制度的居民共有114人（占比71.7%），不知晓分级诊疗制度的居民共有45人（占比28.3%）。在知晓分级诊疗制度的居民中，通过医院就医知晓分级诊疗制度的居民共有80人（占比70.2%），通过社区宣传知晓分级诊疗制度的共有78人（占比68.4%），通过亲属朋友知晓分级诊疗制度的共有35人（占比30.7%），通过基层医疗机构知晓分级诊疗制度的共有50人（占比43.9%），通过电视、报刊等传统媒体形式知晓分级诊疗制度的共有39人（占比34.2%），通过手机、电脑等新媒体形式知晓分级诊疗制度的共有27人（占比23.7%），选择其他渠道的共有2人（占比1.8%）。依据居民的具体选择认为分级诊疗制度包含“基层医疗机构首诊”、“分级就诊”、“双向转诊”以及“家庭医生”四项中的哪几项，判断居民对分级诊疗制度的了解程度，选择不知道则为0，选择了其中任意一项则为1，以此类推。居民了解程度为0的有37人（占比23.3%），了解程度为1的有12人（占比7.6%），了解程度为2的有29人（占比18.2），了解程度为3的有32人（占比20.1%），了解程度为4的有49人（占比30.8）。
表2 居民对分级诊疗制度的知晓情况
人数 | 百分比（%） | |
是否知晓分级诊疗制度 | ||
是 | 114 | 71.7 |
否 | 45 | 28.3 |
知晓分级诊疗的渠道 | ||
医院就医 | 80 | 70.2 |
社区宣传 | 78 | 68.4 |
亲属朋友 | 35 | 30.7 |
基层医疗机构 | 50 | 43.9 |
电视、报刊等传统媒体形式 | 39 | 34.2 |
手机、电脑等新媒体形式 | 27 | 23.7 |
其他 | 2 | 1.8 |
对分级诊疗制度的了解程度 | ||
0 | 37 | 23.3 |
1 | 12 | 7.6 |
2 | 29 | 18.2 |
3 | 32 | 20.1 |
4 | 49 | 30.8 |
2.2.2 双向转诊体验
本次调查中，曾经有过双向转诊体验的居民共有18人（占比11.3%），未曾体验过双向转诊的居民共有141人（占比88.7%）；在有过转诊经历的18位居民中，认为医院与基础医疗机构信息不互通的共有9人（占比50%），认为基础医疗机构无法提供首诊的共有1人（占比5.6%），认为基础医疗机构无法提供康复后续保健的共有7人（占比38.9%），认为转诊手续过于复杂的共有3人（占比16.7），认为转诊过程中向上级医院转诊的条件不合理的共有1人（占比5.6%），认为有其他问题的共有2人（占比11.1%），认为没有任何问题的共有4人（占比22.2%）。
表3 居民的双向转诊体验情况
人数 | 百分比（%） | |
是否经历过过双向转诊 | ||
是 | 18 | 11.3 |
否 | 141 | 88.7 |
在转诊过程中遇到的问题（多选） | ||
基础医疗机构信息不互通 | 9 | 50 |
基础医疗机构无法提供首诊 | 1 | 5.6 |
基础医疗机构无法提供康复后续保健 | 7 | 38.9 |
转诊手续过于复杂 | 3 | 16.7 |
向上级医院转诊的条件不合理 | 1 | 5.6 |
其他问题 | 2 | 11.1 |
没有任何问题 | 4 | 22.2 |
2.3 居民个人情况对分级诊疗认知的影响
2.3.1 慢性病
方松社区的居民患有慢性病的具体情况如下：患有高脂血症的居民共有5人（占比3.1%），患有糖尿病的居民共有8人（占比5.0%），患有高血压的居民共有20人（占比12.6%）。同时将患有高脂血症或糖尿病或高血压的居民进行汇总，凡是患有任意一种疾病的居民即为患有慢性病，统计得患有慢性病的居民共28人（占比17.6%），未患有慢性病的居民共131人（占比82.4%）。将是否患有慢性病与是否知道分级诊疗制度进行非参数检验得出： ²=13.843 P=0.000lt;0.05，差异具有统计学意义；再将是否患有慢性病与对分级诊疗制度的了解程度进行非参数检验得出：²=5.604 P=0.018lt;0.05，差异具有统计学意义。（见表4）
2.3.2 工作状态
调查中的居民目前正在工作的共有125人（占比78.6%），不处于工作状态的共有34人（21.4%），将工作状态与是否知道分级诊疗制度进行非参数检验得出：²=1.035 P=0.309gt;0.05,无统计学意义；再将工作状态与对分级诊疗制度的了解程度进行非参数检验得出：²=5.067 P=0.024lt;0.05，差异具有统计学意义。（见表4）
2.3.3文化程度
本次调查中的居民受教育水平在大专及以下的共有113人（占比71.1%），本科水平的共有43人（占比27.0%），研究生水平的共有3人（占比1.9%），将文化程度与是否知道分级诊疗制度进行非参数检验得出：²=9.818 P=0.007lt;0.05，差异具有统计学意义；将文化程度与对分级诊疗制度的了解程度进行非参数检验得出：²=4.814 P=0.09gt;0.05，无统计学意义。（见表4）
表4 居民个人情况与分级诊疗认知情况分布
是否知晓 | 了解程度 | |||||||
是 | 否 | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | ||
是否患慢性病 | 是 | 12（42.9%） | 16（57.1%） | 9（32.1%） | 4（14.3%） | 5（17.9%） | 7（25.0%） | 3（10.7%） |
否 | 102（77.9%） | 29（22.1%） | 28（21.4%） | 8（6.1%） | 24（18.3%） | 25（19.1%） | 46（35.1%） | |
工作状态 | 工作 | 92（73.6%） | 33 （26.4%） | 24（19.2%） | 10（8.0%） | 22（17.6%） | 27（21.6%） | 42（33.6%） |
非工作 | 22（64.7%） | 12（35.3%） | 13（38.2%） | 2（5.9%） | 7（20.6%） | 5（14.7%） | 7（20.6%） | |
文化程度 | 大专及以下 | 73（64.6%） | 40（35.4%） | 29（25.7%） | 11（9.7%） | 23（20.4%） | 19（16.8%） | 31（27.4%） |
本科 | 38（88.4%） | 5（11.6%） | 8（18.6%） | 1（2.3%） | 5（11.6%） | 12（27.9%） | 17（39.5%） | |
研究生及以上 | 3（100%） | 0 | 0 | 0 | 1（33.3%） | 1（33.3%） | 1（33.3%） | |
2.3.4家庭收入水平
本次调查中将家庭收入水平与是否知道分级诊疗制度进行非参数检验得出：²=4.577 P=0.032lt;0.05，差异具有统计学意义；将家庭收入水平与对分级诊疗制度的了解程度进行非参数检验得出：²=5.892 P=0.207，无统计学意义。（见表5）
表5 居民家庭收入分布
家庭收入（） | ||
是否知道分级诊疗制度 | 是 | 216526.32282825.197 |
否 | 159333.56102300.450 | |
分级诊疗了解程度 | 0 | 162972.97110550.764 |
1 | 178333.3394082.491 | |
2 | 189310.34119041.740 | |
3 | 276062.50503701.777 | |
4 | 193061.22104924.657 | |
2.3居民就医选择
本次调查中，居民对就医机构的选择主要考虑机构规模与评级的共有50人（占比31.4%），居民对就医机构的选择主要考虑距离远近的共有130人（占比81.7%），居民对就医机构的选择主要考虑就医环境的共有80（占比50.3%），居民对就医机构的选择主要考虑医技水平的共有87人（占比54.7%），居民对就医机构的选择主要考虑医疗服务价格的共有53人，居民对就医机构的选择主要考虑医保报销比例的共有64人（40.3%），居民对就医机构的选择主要考虑是否需要排队的共有57人（占比35.8%），居民对就医机构的选择主要考虑病情缓急的共有53人（占比33.3%），居民对就医机构的选择主要考虑他人评价的共有4人(占比2.5%)，居民对就医机构的选择主要考虑是否有熟人的共有12人（占比7.5%），居民对就医机构的选择主要考虑其他的共有1人（占比0.6%）。（见图1）
图1 居民就医选择的考虑因素
3.讨论
3.1分级诊疗开展的进步
本次调查与以往研究最令人欣喜的发现就是，此次受调查居民中95.6%（总计159人）的居民都选择了愿意前往基层医疗机构就医，这可能是由于上海地区这些年来分级诊疗制度一步步的改革措施已经切实改善了基层医疗机构的设备及医技水平，居民对基层医疗机构的信任度大大提高了；另一方面，在居民就医选择的考虑因素中，频数最高的就是距离远近一项，在这一点上社区卫生服务中心也比大医院占有更多的优势。
3.2双向转诊实行情况
由于本次调查中体验过双向转诊的居民仅有18人（占比11.3%），结果无法准确体现目前双向转诊的实施状况。但从另一个角度来看，或许可以猜测现在大多数居民还不愿意参与双向转诊，可见之前研究中提出的未完善之处，例如缺乏信息共享平台、医保制度不匹配和基层医疗机构能力不足等问题还未统一得到解决。再结合居民对分级诊疗了解程度的数据来看，分级诊疗制度还未完全走进所有居民的视野中，可能仍有大部分居民尚未了解到双向转诊制度。
3.3分级诊疗的认知情况
本次调查对象中患有慢性病的居民与没有慢性病的居民对分级诊疗的知晓与认知程度都有差异。首先，患有慢性病的居民相对没有慢性病的居民有更多的可能会前往基层医疗机构或医院进行日常的检查、配药和就医等行为。对于患慢性病的居民来说，前往社区卫生服务中心这类机构量血压或其他检查有时是比前往大医院更为方便快捷的选择，而分级诊疗推行的基础场所就是基层医疗机构，他们可能在日常的接触中，从社区医院宣传与社区医生的推广下更多了解到分级诊疗制度并进一步与相熟的社区医生签约为家庭医生。相反的情况下，没有慢性病的居民去医院或基层医疗机构的频率很有可能低于患有慢性病的居民，从居民了解分级诊疗制度渠道的数据也可看出，大部分居民知晓分级诊疗制度都是通过基层医疗机构与医院，如果这部分居民很少前往机构就医就缺少了许多机会接触到有关分级诊疗制度的宣传。
同时，研究数据发现工作状态也可能居民对分级诊疗认知水平不同造成差异。处于工作状态的居民相较非工作状态的居民可能有更为广泛的朋友圈，同时对外界的新闻更有兴趣了解，所以他们更有可能从同事或朋友的口中获得更多有关分级诊疗制度的具体内容。
而对于有更高文化程度的居民来说，他们可能有更多的意识去主动了解国家推行的新政策，关心社会的发展情况，能够合理利用国家的利民政策提升自己的就医质量；对文化程度较低的居民来说，他们可能没有很多的渠道知晓这些新闻或没有能力理解这类政策变化，部分居民甚至可能认为这种制度对他们的生活或健康毫无影响而并不在乎这类信息。
相似的，不同家庭收入水平的居民对分级诊疗的知晓与否具有差异也是由于有更高收入水平的居民可能对生活质量有更高的追求并且对就医选择也有更多的要求，他们有愿望想要提升自己的就医体验，所以会对医疗政策的变化有更多的兴趣去了解利用。
3.4改善方向
从调查数据的分析中不难看出，在目前的制度推行中，基层医疗机构正发挥着极大的作用，同时也在自身条件改善方面有了巨大的进步。但对于少有接触基层医疗机构的居民来说，他们对分级诊疗制度的了解程度还是较低，他们不了解分级诊疗制度也就意味着他们可能仍保留着原来对基层医疗机构的偏见让他们更不会前往基层医疗机构就医，那么加大其他途径的宣传力度就是改变这一状况的有力措施，医疗机构的推广显然已经无法满足制度实施的进程，应该合理利用电视、互联网、社区宣传等手段提高居民的分级诊疗制度知晓率。最后，对于少部分居民某些新媒体技术的推广或许不能给他们带来多少影响，那么社区安排人员进行挨家挨户的宣传教育才是最有效率的手段之一，在有专业知识的官方工作人员辅助下理解分级诊疗制度并改善观念，主动地参与分级诊疗制度才是目前制度推进的首要方向。
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