论文总字数：11646字

摘 要

了解居民的就医行为及过程，探讨并找出对于我国居民就医行为的影响因素，为改善居民就医过程的非理性行为提供理论依据。方法：使用中国健康与营养调查( CHNS) 2009年和2011年数据，共有3004名有效样本纳入研究。运用SPSS18.0统计软件，以居民的疾病意识、就医主动性及医疗费用支出为因变量、对其分别进行二元Logistic回归和多元线性回归分析。结果：回归分析显示疾病严重程度、医疗服务价格、医疗保险、就诊方式、家庭规模和居住地对居民就医行为的影响有统计学意义（Plt;0.05)。结论：各环节共有的影响因素中对我国居民的就医行为影响程度较大的是疾病严重程度。医疗保险对居民的就医行为影响显著，也是患者在疾病风险发生时期选择就医与否的重要因素。在不同的医疗过程中，经济性变量对居民就医行为的影响较为多样的。因此促进居民理性就医需要采取针对性的对策。

关键字：疾病意识；主动性；医疗费用支出；影响因素；回归分析

An Analysis of the Behavior of Residents in China and Its Influencing Factors:

Evidence Based on CHNS

Abstract: Objective： To understand the behavior and process of residents' medical treatment, to explore and find out the influencing factors of the residents' medical treatment behavior, and to provide theoretical basis for improving the irrational behavior of residents' medical treatment. Methods: Using the Chinese Health and Nutrition Survey (CHNS) for 2009 and 2011 data, a total of 3004 valid samples were included in the study. SPSS18.0 statistical software, the residents of the disease awareness, medical initiative and medical expenses as the dependent variable, respectively, the binary logistic regression and multiple linear regression analysis. Results: The regression analysis showed that the severity of the disease, the price of medical care, medical insurance, treatment, family size and residence were statistically significant (P lt;0.05). Conclusion: The impact of various aspects of the common factors on the behavior of our residents is a greater degree of disease severity. Medical insurance has a significant impact on residents' medical behavior, and is also an important factor in the choice of medical treatment for patients at risk of disease. In different medical processes, the impact of economic variables on the behavior of residents is more diverse. So to promote the rational treatment of residents need to take targeted countermeasures.

Key Words： Disease awareness ; Initiative ; Medical expenses ; Influencing factors ; Regression analysis

1 引言

在深化医药卫生体制改革的背景下，准确掌握居民的卫生服务需求，将有助于改善就诊就医问题，提高人们的健康素质及水平、促进理性就医。而重点把握居民就医行为及其影响因素是其发展与落实的根本动因。

就医行为是人们在感到身体不适、出现某种疾病症状使其有生理功能障碍以及感觉到有潜在的患病危险时采取的寻求医疗帮助的概念，是复杂的心理和社会行为；就医行为的影响因素是指影响患者对就医时机、就医机构、医护人员、药品及就医目标选择的因素^[1]。就医行为不仅体现出我国医疗体系的完整程度，并且影响卫生资源的有效利用率和服务质量的重要指标。尽管我国的医疗改革工作在不断完善与发展，但因一系列主观和客观因素交叉影响等原因导致居民就医行为不尽合理。

据卫生部第五次卫生服务调查报告显示，医疗卫生服务需求量迅速增加，调查居民两周患病率由2008年的18.9%提高到24.1%。两周患病就医指导治疗率呈上升趋势，由2003年的7.3%增加值25.4%，但在两周新发病例中，未就诊比例为27.3%，仍有17.1%的人诊断需要住院而未住院。同时居民就医非理性问题日益突出，受恐慌及攀高心理影响，导致有效需求发生转移。据调查显示，21%的住院者流向基层医疗卫生机构（卫生院与社区卫生服务中心），52%的流向县/市/区级医院，市/省级医院及以下机构住院者占73%^[2]。能够在乡镇/社区医院治疗的小病选择去大医院就诊，结果导致大医院人满为患，等基层医院人员闲置、医疗卫生资源未能有效发挥作用的“倒三角”医疗就诊模式的出现。了解居民的就医行为及研究其影响因素，对改善非理性就医行为，提高居民的健康和提升国家的潜在竞争力具有重要的现实意义。因此迫切需要真实了解居民的就医行为，分析其主要影响因素，为解决就医过程中看病贵、看病难等问题提供依据。

2 文献回顾：国内外对就医行为的研究模式及方法

2.1国外研究

国外对于就医行为的研究多数是以Andersen的卫生服务利用的行为模型框架下展开的。该模型通过环境因素、人群特征、健康行为和健康结果4个主要部分的变量，将影响因素分别定位在医疗机构、个人及其家庭情况、医疗保险等三方面，预测和解释人们对医疗服务的利用，是掌握居民卫生服务利用的理论框架^[3]。在就医行为影响模型方面，国外研究主要选择离散模型和Grossman模型来考察人们的健康需求和行为选择。

如Mitchell等研究了保险类型对乳腺癌患者选择医疗机构的影响^[4]；Yip等采用多元lojit模型来讨论患者收入对医疗行为选择的影响，Hanson等用probit模型讨论了医疗及药品价格和医疗质量对居民就诊行为的影响^[5]；Grossman模型为基础分析健康需求与医疗服务的关系等。综上所述，在居民医疗需求和行为特点的基础上，国外的多数研究展开在离散变量回归模型，即Logit回归和多元线性回归，集中分析各因素的影响程度。

2.2国内研究

在我国，自医疗保险改革快速实施以来，居民的医疗需求和健康水平也接着得到了提升，随着医疗保障政策的建立，居民对医疗服务的利用度和其就诊行为也得到了关注。国内学者在这一领域也取得了相当丰硕的研究成果，数据来源上一般采用调查法和访谈法，通过统计分析、建立模型等方法对影响因素进行研究。如王冉（2009）在患者就医行为和医院选择上对变量进行多项Logistic模式，得出新型合作医疗制度下的影响作用^[6]。王翌秋和张兵（2009）等采用Mlogit重点关注医疗价格对患者选择医疗机构的影响程度^[7]。王敏等（2010）应用二分类的Logistic回归模型得出中国城乡患者就医行为影响因素模型^[8]。常敬一等（2011）基于Grossman健康需求理论，使用多层Logistic回归模式对我国农村居民医疗决策行为的影响因素进行定量分析^[9]。魏敏等（2014）运用文献计量分析法研究了农村居民的就医行为^[10]。

以上国内研究表明，国内对居民的就医行为及过程影响因素的研究已相当深入，主要的关注点放在居民对疾病的意识、医疗保险覆盖率、就诊地点的选择以及就医支出等方面。在研究方法上多数以统计分析和Logistic模型为基础，这些对本文提供了有意义的借鉴。

居民就医行为是一系列主观和客观因素交叉影响的结果。因此本文的研究以经济状况、社会环境、人口学特征、医疗卫生条件为基础，以疾病意识、就医主动性以及医疗支出为就医行为范畴，从就医过程的角度研究各种因素对居民就医行为的影响。

3 资料和方法

3.1数据来源

本文使用的数据来源于2009年和2011年CHNS数据中的成人调查部分。CHNS（China Health and Nutrition Survey）数据（以下简称CHNS）是由美国北卡罗来纳大学人口研究中心和中国疾病控制与预防中心联合开展的国际性的合作追踪调查项目—“中国健康与营养调查”项目，是目前比较权威的反映中国居民医疗状况的微观数据调查^[11]。

CHNS调查项目始于1989年，到目前为止总共进行了9次（1989年、1991年、1993年、1997年、2000年、2004年、2006年、2009年、2011年），调查样本采用多阶段随机分层抽样方法，由黑龙江、辽宁、山东、江苏、河南、湖南、湖北、广西和贵州9个省份的家庭户组成，进行长期跟踪调查^[12]。针对此地区居民的人口学特征、工作及生活情况、收入与支出、卫生服务、营养健康等多项指标，对各领域研究以及政府对策出台具有很大的代表性和研究价值。

3.2变量说明

将就医过程中的主要代表性问题设为因变量，即过去四周中的自我诊断、就医主动性和医疗费用支出。在成人调查中对应的题项为m23“过去自四周中，你是否生过病或受过伤？”,m26“当你感觉不舒服时，怎么做？”和题项m39“你为治这病或伤的医疗费用多少？”。

按照国内外的研究结果，对影响就医行为的各项因素进行整合得出自变量因素。除此之外，鉴于文献回顾对就诊方式的影响力研究甚少，因此在自己的分析中将就诊方式纳入为自变量范畴。

自变量主要包括人口特征变量（年龄、性别、婚姻状况）、经济变量（家庭人均收入、医疗服务价格）、社会环境变量（教育程度、居住地）、医疗卫生条件（是否有医疗保险，就诊方式）等。主要变量名称及赋值情况见表1 。

表1 变量名称及其赋值

变量	变量名称	赋值
x1	性别	0：男 , 1：女
x2	年龄	取实际值
x3	婚姻	0：单身（包括未婚、离异、丧偶、分居） , 1：已婚
x4	家庭规模	家庭成员数量
x5	家庭人均年收入	取实际值
x6	教育	受教育程度：0-小学以下，1-小学毕业，2-初中毕业，3-高中毕业 4-中等技校或职业学校毕业，5-大专或大学毕业，6-硕士及以上
x7	就诊方式	1：Ⅰ类医疗机构，2：Ⅱ类医疗机构，3：Ⅲ类医疗机构
x8	医疗服务价格	取实际值
x9	医疗保险	0：无 , 1：有
x10	疾病严重程度	1：轻微 , 2：一般 , 3：严重
x11	居住地	0：农村 , 1：城市
y1	疾病意识	0：未意识到 , 1：意识到
y2	就医主动性	0：消极 , 1：积极
y3	医疗费用支出	取实际值

3.3研究方法

运用SPSS 18.0统计软件进行两次回归分析：第一步，以题项m23和m26为因变量对患者样本进行二分类Logistic回归分析，得到影响疾病意识和就医主动性的因素；第二步：在前两个因变量的分析基础上，对就医患者的医疗费用支出（题项m39）进行多元线性回归，分析其影响因素。

4 结果

4.1总体情况

本文共选取了3004份有效样本，其中2009年有1008个，2011年有1996个。从变量的描述性统计结果来看（见表2），在过去四周中，意识到自己有医疗需求的占56%。在疾病发生后，选择去医疗机构就医的占52%，这在一定程度上说明了大部分居民的就医行为是积极的。在选择去就医的患者中，有医疗支出的样本为1257人（80%）。参加医疗保险的样本为1722（57%），居住地为城市或农村，各占50%。在就诊方式上，患者比较倾向于Ⅰ，Ⅱ类医疗机构（卫生站/所、社区/市县级医院）。疾病严重程度均值在1.73左右，多数为轻微或一般程度上。

表2 各变量均值及标准差

变量名	均值	标准差
疾病意识（未意识到=0）	0.56	0.497
就医主动性（消极=0）	0.52	0.5
医疗费用支出	1281.67	4150.15
性别	0.54	0.499
年龄	53.21	16.518
婚姻（单身=0）	0.784	0.421
家庭规模	3.74	1.489
家庭人均年收入	10914.444	12455.999
教育	1.97	1.598
就诊方式	1.96	0.816
医疗保险（无=0）	0.57	0.495
疾病严重程度	1.73	0.662
居住地（农村=0）	0.5	0.5

4.2疾病意识影响因素

以居民的疾病意识，即“过去四周，你是否生过病或受过伤”为因变量，所有其他因素为自变量运用二项Logistic回归分析方法得到各个因素的影响显著性。分析结果见表3。

在回归分析中，因考虑到家庭人均年收入和医疗服务价格的绝对数较大，为了确保数据的稳定性，在将这些因素带入分析时，先进行对数变换。

表3 居民疾病意识影响因素Logistic回归分析

变量名	β	标准误	Wals	df	Sig	OR	95%可信区间
性别	0.169	0.08	2.494	1	0.064	1.184	1.013	1.385
年龄	-0.006	0.003	4.881	1	0.027	0.994	0.989	0.999
婚姻	0.74	0.105	10.052	1	0.081	0.097	0.708	0.574
家庭规模	0.306	0.031	89.661	1	0.000	0.736	0.693	0.782
家庭人均年收入对数	-0.275	0.04	46.579	1	0.000	1.317	1.217	1.425
受教育程度	-0.072	0.031	5.388	1	0.023	0.93	0.876	0.989
医疗服务价格对数	-0.114	0.061	3.496	1	0.042	1.12	0.995	1.262
就诊方式	0.205	0.048	18.329	1	0.006	1.228	1.117	1.348
疾病严重程度	0.033	0.034	0.959	1	0.327	0.968	0.906	1.033
医疗保险	1.358	0.058	84.983	1	0.000	0.587	3.335	4.529
居住地	0.313	0.093	11.335	1	0.001	1.368	1.14	1.641

注：显著水平为Plt;0.050 , 因变量样本数：有疾病意识样本1671人

表3分析显示，年龄、就诊方式、家庭人均年收入、家庭规模、受教育程度以及居住地等对居民的疾病意识有显著性，均具有统计学意义（Plt;0.05），其中年龄、家庭人均年收入、教育程度、医疗服务价格对医疗需求有存在反向关系。家庭人均收入的增加对医疗需要意识有反作用。而医疗服务价格的降低能够提高居民的医疗需求意识。

4.3就医主动性影响因素

当疾病发生，意识到就医是居民就医行为的起点，主动地去寻找医疗资源可以保证居民有效地保障自身健康^[13]。在主动性就医行为上，将“当感觉不舒服时，你怎么做？”为因变量，进行二元Logistic回归分析，各个因素的影响显著性和影响程见表4。

表4 就医主动性影响因素Logistic回归分析

变量名	β	标准误	Wals	df	Sig	OR	95%可信区间
性别	0.058	0.077	0.583	1	0.445	1.06	0.913	1.232
年龄	-0.001	0.003	0.11	1	0.741	0.999	0.994	1.004
婚姻	-0.478	0.101	22.567	1	0.0003	1.614	1.325	1.966
家庭规模	0.143	0.029	24.472	1	0.002	0.867	0.819	0.917
家庭人均年收入对数	0.171	0.039	19.556	1	0.0002	1.187	1.1	1.28
受教育程度	-0.073	0.03	5.976	1	0.075	0.93	0.877	0.986
医疗服务价格对数	0.05	0.032	2.419	1	0.012	0.951	0.893	1.013
就诊方式	0.148	0.047	9.886	1	0.002	1.159	1.057	1.271
疾病严重程度	0.376	0.059	40.873	1	0.00	1.457	1.298	1.635
医疗保险	1.043	0.076	147.054	1	0.00	2.839	2.445	3.297
居住地	0.258	0.09	8.245	1	0.004	1.295	1.085	1.545

注：显著水平为Plt;0.050 , 因变量样本数：积极就医样本为1564人

表4数据分析显示，疾病的严重程度、家庭规模、家庭人均年收入、就诊方式、医疗保险及居住地均对居民的就医行为中的就医积极性的影响显著。医疗保险、疾病严重程度、家庭规模、就诊方式的影响为正。这可能是在病情严重时，居民对自己的医疗需求更为关注，家庭规模越大，患病后对其的关心和督促就医也越大。就医主动性很大程度上依赖于患者对医疗资源的选择和利用，可见就诊方式对积极就医有较大的显著性影响。

4.4医疗费用影响因素

在对居民的疾病意识和就医主动性分析的基础上，应用多元线性回归分析（显著水平α=0.1），以患者治这病或伤的医疗支出为因变量（y3），对患者的医疗费用影响因素及其显著性进行分析，见表5。

表5 医疗费用影响因素多元线性回归分析

	非标准化系数		标准系数
变量名	B	标准误差	标准化回归系数	t	Sig.
性别	-33.712	152.922	-0.004	-0.22	0.826
年龄	10.135	5.303	0.05	1.211	0.036
婚姻	-386.681	201.807	-0.038	-1.916	0.055
家庭规模	-128.761	57.808	-0.046	-1.927	0.076
家庭人均年收入对数	56.29	96.301	0.057	0.054	0.090
受教育程度	46.454	59.27	0.018	0.784	0.433
疾病严重程度	492.872	115.162	0.079	4.28	0.000
就诊方式	-197.657	88.033	-0.039	-2.245	0.025
医疗服务价格对数	756.292	158.600	0.493	18.267	0.000
医疗保险	134.529	195.23	0.016	0.689	0.491
居住地	-230.54	154.579	-0.04	-1.491	0.093

注：显著水平为Plt;0.050 , 因变量样本数：有医疗支出样本1257人

分析结果显示，年龄、家庭人均年收入、医疗服务价格、疾病严重程度以及就诊方式对患者的医疗费用支出的多少有显著的影响。疾病风险发生时，病情的严重是患者医疗费用支出多少重要影响因素。医疗服务价格和就诊方式直接决定着患者的就医支出，由上表显示，其影响力仅次于疾病严重程度。同时年龄越大，疾病风险也越大，随之影响于是否就医以及支出的多少。性别、教育、婚姻及家庭规模对患者的费用支出没有显著性影响。

5 结论

据对三个因变量分别进行不同的回归分析结果显示，对我国居民就医过程及行为有影响力的共同影响因素有疾病严重程度、医疗服务价格、医疗保险、就诊方式、家庭人均收入和居住地。

疾病严重程度对居民的就医行为影响较大，是患者选择是否就医的关键点。病情严重的居民更倾向于就医，并且其医疗支出明显高于其他患者，这说明患者具有较高的风险规避意识。此外，居民的就医行为也有这非理性的一面，当疾病来临表现为严重的症状时仍然有8%的居民没有出现积极的寻医治疗行为，而是选择等待或者采取自己治疗等的消极状态的对待方式。居民对自身健康和疾病状态的认知度的加深和全面性是促进理性就医的潜在动力，将提高现有医疗资源利用率的情况下，展开健康教育呼吁人们有效利用优质的就医环境显得尤其紧迫和必要。

医疗保险对居民的就医行为影响显著，也是患者在疾病风险发生时期选择就医与否的重要因素。比较与自己分担医疗费用的患者，如患者有医疗保险、则患者选择就医的概率就高一些，医疗费用也有明显的差异。在医疗支出水平上拥有医疗保险的患者明显高于没有医疗保险的患者。除此之外，医疗保险使患者选择去基层医院就医的可能性增加，这充分体现我国现阶段实施的医药改革中的“首诊进社区，大病去医院”、基层医疗机构药品零率政策等基层医疗项目。同时对缓解居民在就医过程中的扎堆大医院起着决定性作用。

经济性因素对居民就医行为的影响较为复杂，家庭人均收入和医疗服务价格对疾病意识存在负向影响。人均收入增加使居民意识到自己的疾病状态及医疗需求的概率降低，同时医疗服务价格的降低使居民的疾病意识提高。而对就医主动性和医疗费用的正向影响，表明患者拥有较强的风险规避意识，偏好于追求更为优质的医疗服务。

括而言之，考虑对就医过程中的一般因素在回归分析方法的基础上进行研究与探讨，来推到居民就医行为的主要影响因素，进而讨论其显著性和影响程度得出针对性的建议。随着医疗体制的改革和卫生服务需求的提高，我国居民的健康意识和就医行为的影响显得尤其重要^[14]。而掌握其现状和影响因素的探讨和统计分析对与医疗卫生息息相关的社会保障专业，对即将毕业面临社会的我们来说是个有意义的研究和学习过程。

参考文献（References）

[1] 姚兆余，张娜.农村居民就医行为及其影响因素的分析[J].南京农业大学学报（社会科学版），2007,7（3）：12-17

[2] 卫生部统计信息中心.中国卫生服务调查研究第五次国家卫生服务调查分析报告.2013

剩余内容已隐藏，请支付后下载全文，论文总字数：11646字