医院医保管理的问题及对策研究

论文总字数：10018字

摘 要

关键词：医院；医保管理；存在问题；应对策略

Research on problems and countermeasures of hospital medical insurance management

Abstract: Objective With the continuous development of .society, China's medical security .system has been continuously. improved and improved. This paper analyzes .the problems and challenges of hospital .medical insurance management under. the new medical reform situation, and .explores the specific measures to .further improve hospital medical insurance .management under the current environment. This study is of great significance to improve the medical security system and promote the orderly management of hospital medical insurance. Methods This paper analyzes the problems and challenges of hospital medical insurance management under the new medical reform situation, and explores the specific measures to further improve hospital medical insurance management under the current environment. Results At present, basic medical .insurance has changed from expanding. insurance coverage to improving. service quality. A series of problems have arisen, such as imperfect hospital management system, lagging hospital information construction, single management mode, and lack of supervision system. Only by changing the business philosophy in a timely manner and continuously improving internal management can we ensure the high efficiency and high quality of hospital medical insurance management. Conclusion Hospital medical insurance management needs to comprehensively strengthen coordination and communication, improve internal mechanisms, strengthen supervision and assessment, in order to better improve the level of medical insurance policies, better serve patients, and promote long-term sustainable development of hospitals.

Key words: hospital; medical insurance management; problems; coping strategies

在全民医保的背景下，医院是各种医疗保障制度的载体，医院医疗保险管理的质量和水平直接反映了业务技术水平，硬件设施和服务能力，对医院的生存发展有着极其重要的作用。随着医疗卫生体制的深入改革，再由于人们对医院服务质量所提出的要求越来越高，人们越来越重视加强医保管理工作。新形势下的医院医保管理工作难度进一步增加，许多问题需要得到及时、妥善的处理。医院需要加强内部管理方法的优化和创新，建立健全的医疗保险管理体系，在提高医院医疗保险管理水平的基础上，为群众提供优质、有效、便捷的医疗服务。加强新​​形势下医院医疗保险管理中存在的问题及对策研究，对进一步促进医院可持续长远发展，促进中国社会民生和谐发展具有深远而重要的意义。

1. 医院医保管理的现状

1.1 医院医保管理概述

医疗保险管理指的是通过相应的组织与程序，运用有效的方法、手段，对医疗保险进行规划、指导、监管等一系列过程。该工作的目的在于对医院医疗保险进行有效的监管，医院医疗保险管理主要包含了两种管理工作，分别为与医疗保险相关的信息管理工作和费用报销工作^[1]。由于我国各个省市所具有的医保政策更不相同，不同地区医院医疗保险管理的环境不尽相同，但医院医疗保险管理的实际难度越来越大，尤其是跨地区就医人员数量的增加，医院医保管理的难度也在增加。

1.2 新医改对医保管理的影响

2009年3月，国家政府部门正式发布了医疗卫生体制的深入改革意见。其中指出，实施医改的短期目标是极大降低居民的医疗负担，促使医疗费用过高的问题得到有效改善。医改的目标在于创建有效的医疗卫生体制以覆盖城乡居民，为人们提供较优质、较安全、较低价的医疗卫生服务^[2]。自实施新医改政策以来，政府采取了一系列具体措施，提升基层的服务水平，强化医保报销及筹资的能力，科学分流患者，严格监管医疗活动，解决群众“看病难，看病贵”的问题。这些重要的医改措施与医疗保险密切相关，医保无疑是医改的核心内容^[3]。医保是一种社会保险制度，旨在为工人生病时提供基本医疗需求保障，这是中国一项重大的民生工程，也是完善社会保障体系的重要组成部分。随着医疗卫生体制改革的深入，医疗保险管理难度不断加大，面临许多的挑战，在新的医改形势下探索医院医疗保险管理，对于全面推进和完善医疗保险制度，提高医疗保险管理效率的意义重大^[4]。

随着新医改政策的确定及其改革的不断深入，全民医保制度得到了迅速的推广与开展，我国越来越多的人民都开展参加医保活动，如何优化卫生资源配置，提升医院的医疗服务水平，充分保障参保人员的医疗质量，是全民医保制度下一环节的核心任务。

在医院的总收入中，医保资金已经占据了60%-70%，属于患者自费的部分也受到了医保的支配，换言之，医保不仅对医院的医疗服务起到调节作用，而且对患者的就医状况起到了调节作用。医保所发挥的杠杆作用已经远远超出了各个行政手段的作用^[5]。

医改的深入推进促进了医保管理模式转型，提高了医保管理工作质量与工作效率，与此同时，也对现有的医保管理工作带来了深远的影响，例如全民医保制度使得我国居民参保基数庞大，给医保管理带来更为庞大且繁杂的工作量^[6]。此外，参保人员所具有的素质高低不一，很多参保人员对医保的就医环节、报销流程等一系列程序都不够了解，导致他们无法充分享受新医改背景下的医疗服务，对医保管理工作的开展造成了极大阻碍。因此，处于新医改的环境下，医保管理工作遇见了全新的挑战与机遇。

1. 医院医保管理工作存在的问题

医院的医保部门承担了医院的医疗保险管理工作，医保部门计划、组织、指导、协调、控制和监督医疗保险活动，确保被保险人能够获得合理、有效、优质、低成本的医疗卫生服务。医保管理工作包括医保政策的推广，医院医保基金的使用管理，医院医保费用统计报告，医保质量管理，协助医保局和人社局处理医保问题，医院医保工作检查等。目前，医保管理部门已经做了很多关于医疗保险管理的工作，并取得了一定的成果。但是，现阶段医院医保管理仍存在一些问题。

2.1 医保管理人员专业性不够，甚至出现弄虚作假现象

目前由于医务人员工作负担繁重而人员数量有限，医院的医保管理工作人员大多是从医院各科室抽调出来临时组建的，这些科室的医务人员本身有着繁重的医务工作，无法全面掌握不断更新变化的医保政策，且由于术业有专攻，医务人员在医保费用结算、医保项目审核等方面缺乏相应的专业技能与处理经验，难以满足不断更新的新医改政策以及不断扩大的参保基数对医保管理精细化、高质量的要求。少数医院为了追求最大化的利益，产生了一系列虚假的住院行为，如冒名住院等，或者患者与医生连成一气，将一些不处于报销范围的药物换成可报销的药物，对部分参保人员的利益造成了极大损害，对医保政策的严肃性造成了损坏^[7]。

2.2 医保政策宣传力度不够

一些医保定点医院未开展综合全面的医保宣传工作，他们所宣传的政策部门指导参保患者更好的运用医保来就医及报销等，导致参保患者无法享受到便宜、优质的医疗服务^[8]。此外，相关的管理人员自身对医保政策的理解不够深入，或无法及时更新自身的新医改政策知识库，导致其宣传的医保政策存在一定的滞后性，参保人员无法及时了解医保最新政策动态，在一定程度上阻碍了医保工作的顺利开展。

2.3 医院信息化建设力度不够

医疗行业具有较高的信息密集度，同时对信息处理具有高度的依赖性，在某种程度上，信息化建设可以提升医疗的服务水平及工作效率。但是现阶段部分医院的日常工作管理模式仍旧沿用功能相对单一的收费管理系统，随着医院规模的扩大与患者信息的增多，医院现有的信息化程度无法满足医院管理流程的自动化与管理工作的高效率，由于未建立起完善的信息系统，导致大部分医保程序都无法利用网络来进行办理，这样不仅使审核难度增加，而且导致患者的负担也极大增加，同时对监管工作造成了极大阻碍，在某种程度上对医疗服务的能力及质量造成了极大影响^[9]。

2.4 医保管理制度建设滞后

医院医保管理中存在的首要问题便是医保管理制度建设滞后，很多医院医保管理中并未重视制度建设，凭借经验主义进行医保管理也导致医院医保管理过程中总是问题丛生。很多医院医保管理制度的科学性与可行性较低，医院医保管理工作的开展也无法得到医保管理制度的有效规范与指导。医院医保管理制度建设滞后导致医院医保管理无法确立权责关系，很多医保管理的具体工作更加无法得到顾忌，这也导致医院虽然就加强医保管理进行了诸多尝试，但医保管理能力很难得到持续性提升。此外，医院医保管理制度建设滞后也表明其良好医保管理内部环境的丧失，这也不利于医院加强医保管理系列措施的有效实施^[10]。

2.5 医保管理方法单一

医院医保管理中也存在着医保管理方法单一的具体问题，现阶段医院医保管理压力持续增大，医院医保管理工作出现的新变化使得传统医保管理方法已经无法满足医保管理实际需要。大多数医院所进行的医保管理是一种对人力资源较为依赖的管理，但很多医院医保管理资源较少，相关医保管理人员专业能力较低，医院医保管理工作的效率提升难度也较大。医院医保管理方法单一，很多医院无法对医保管理中存在的问题进行较好解决，且医院在加强医保管理上的现实选择也相对较少，这一问题无法得到解决则医院就无法加强医保管理。

2.6 医保管理评价与监督体系缺位

医院医保管理也存在着评价与监督体系缺位的具体问题，大多数医院中，医保办是具体的医保管理工作主体，但是医院管理层很难及时获取医院医保管理的实际现状等。绝大多数医院在进行医保管理时并未进行评价与监督体系构建，这使得医院医保管理相关方法的有效性无法被及时获取，医院医保管理中存在的系列问题更是无法被及时发现。在医保管理评价与监督体系缺位，医院医保管理的效率更是长期维持在较低水平，医保管理主体在加强医保管理上也会逐渐丧失积极性和主动性。

1. 建议与对策

针对存在的问题，提出了相应的意见及应对措施：

3.1 健全完善组织结构，加强医保质量控制管理

在开展医保管理的过程中，医院应当针对该工作创办专门的科室，运用该科室的作用来开展一系列有效严格的监管工作。该科室开展管理工作的目的在于帮助参保患者有效的管控医疗费用，促使患者所需承担的医疗费用降低，在政府医保管理部门、医院单位及医保患者之间应当进行有效的交流互动，对三者之间的关系加以严格保护，同时确保三者的利益都得以满足。只有建立起专业的科室机构，才可以使医保制度得以有效实施，同时确保患者最大化的获取经济效益，推动医院的持续发展^[11]。

合理施治病人，节约医疗资源，降低医疗成本是医、保、患三方共同的目标。特别是在分级诊疗制度下，要在合理利用资源、优化就医流程、提高医疗质量、降低医疗费用等方面下狠工夫。规范医疗行为，通过降低患者人均住院费用，缩短平均住院天数，降低药品、耗材结构比例，提出对合理用药，合理检查，合理治疗的改进意见。每月对医保业务数据进行统计分析，对于存在的问题及时反馈给临床科室，提出整改意见，执行奖惩制度。基于临床的规范治疗及卫生经济学的相关理论来密切监管医疗的质量及医保费用，促使医保的管理质量及水平得以提升^[12]。

3.2 完善医院医保管理制度

强化医保管理工作，首先应当从医保管理制度出发，积极优化医保管理制度也要得到各医院重视。建议相关医院在进行医保管理相关改革进程中，结合医保管理的实际状况来改善医保管理制度。处于该制度下，不仅要保证该制度在原则上与现行医保管理政策相互协调，更要充分发挥出医院医保管理制度对医保管理工作开展的规范性和指导性。在医保管理制度中，医院更加要明确医保管理工作的权责关系，并通过制度建设的不断进行，让医院内部医保管理主体就医保管理有更多重视，为了适度降低医保办医保管理压力，医院可以考虑在医保管理制度中要求各科室参与到医保管理体系中，从而扩大医保管理的覆盖范围。

常州市第一人民医院在将创新性理论应用于医院医保工作管理的实践后，2015年1月—2017年12月，门诊收费人次、总费用情况增速放缓^[13]，见表1。

表1 2015年1月—2017年12月医保城镇职工、居民门诊费用

3.3 提升医保办从业人员胜任力

研究认为医保从业人员胜任力由8个模块组成：政策解读能力、医保知识能力、团队合作能力、信息管理能力、沟通协调能力、规范服务能力、学术研究能力、职业精神素养。加大开展专业培训力度，制定继续教育学习培训计划，通过完善继续教育机制来弥补在职人员的知识缺陷，提高管理服务效能和综合素质^[14]。

3.4 扎实开展政策宣传与培训

通过制作宣传展板、开设咨询电话、印制宣传彩页、多媒体显示屏滚动播放医保政策等，让参保患者对国家的医保政策有充分的认识。另外加强医务人员政策培训，如：新员工岗前培训、直补窗口人员培训、专科培训，根据需求有针对性地下科培训。开设局域网医保政策园地，供医务人员及时学习和查询相关知识。

医院通过加强医保政策宣传，促进了整体管理水平的提高。比如，宁夏回族自治区彭阳县医院自2014 年至2016年11月，基本医保患者住院药费比例下降至19%；基本医保患者门诊药费占比从2014年的48%下降到2016年的40%左右，而且医患之间的沟通更加的和谐，医院接待投诉量呈现出逐年减少之势^[15]。

3.5 加强多方沟通协调

医保很大一部分工作在于沟通协调，既要讲规矩、讲原则；又要讲方法、讲技巧。一是与医保管理机构建立良好的合作关系。虚心接受医保管理机构的监督、管理和指导。对于医院实施医保政策中存在的缺陷、建议进行积极反馈，获得相关机构的支持。二是积极与科室进行交流互动。对医保人员在实施政策过程中产生的问题进行收集，运用科室例会、业务学习等时间下科室进行政策解读和答疑，使医务人员充分掌握医保相关规定，更好地为广大参保患者服务^[16]。三是与患者的沟通。患者经常会对报销比例、范围、一日清单收费等问题咨询，我们提出首问负责制，耐心解答病人提出的疑问，同时积极宣讲医保政策，让参保患者明白，合理、合法消费。

3.6 加快推进医院医保信息化建设，建立医保智能监控系统

加大信息化投入，推进智能管控系统，为医院医保管理做到事前预警、事中管控、事后评价提供技术平台，有利于医保监控的自动化、实时化。全面收集业务数据，并进行自动统计、分析和评估，以智能化数据分析为依据，为医院领导层提供决策支持，使医院医保管理更加科学化、系统化、规范化、精细化，提高工作效率和工作质量。

引入医保智能监控系统，将监管延伸到医生端，通过医保智能审核系统来审核患者的医疗费用清单，增强相应的监管工作，严格监管医疗服务的质量及费用增长的状况，促使医保费用得到有效运用。完善智能审核系统标准化规则数据库，利用医保智能监控系统有助于规范医生的诊疗行为，医保智能监控数据为医保质量监管者提供强有力的抓手工具，对医保费用尤其是不合理费用的控制具有重要意义。

以下是柳州市工人医院在2016年7月1日到2017年6月30日使用医保智能监控系统后可疑违规诊疗情况，表2可见，使用医保智能监控系统后，医院可疑违规诊疗数量逐渐下降，医生诊疗行为得到进一步规范。

表2 医保智能审核系统可疑违规诊疗数量

通过数据的分类汇总、制定检查计划、政策宣传、违规整改、到追溯落实责任人等一系列的医保监管，医保智能监控系统可疑违规诊疗项目及违规金额逐步减少，有效地减少了不合理费用的产生，医院被医保中心拒付的金额持续下降，见表3^[17]。

表3 医保中心拒付金额(元)

3.8 确立医保管理评价体系

医院加强医保管理也要确立出医保管理相应的评价体系，从而使得评价体系可以对医院医保管理产生持续性影响。建议医院就医保管理工作进行较好统筹，并对医保管理的阶段性目标予以较好确立。通过定期获取医保管理状况信息，医院能够及时发现医保管理工作中存在的弱项及不足。通过对医保管理系列问题的发现和解决，医院不仅能够确定加强医保管理的方向，更加能够更好规划医保管理具体工作，这无疑有益于医院更好进行医保管理相关工作。

结论：

随着新医改的提出及改革的不断深入与发展，全民医保制度得到迅速的实施及推广，作为一项民生工程，该制度具备较强的政策性，并且与医保人员的利益存在密切联系，其重要性逐渐彰显出来，医改的实施极大促进了医保管理模式的转型，促使其逐渐转变为细致化及高质量型^[18]。目前，在医保管理方面，医保管理机构已经做了大量的工作，取得了一定的效果，但是现阶段医院医保管理工作仍然存在一些问题。

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