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摘 要

关键词：新医改；公立医院；财务管理改革

Research on financial management reform of public hospitals under the new medical reform

Abstract:Objective According to the requirement of the reform of public hospitals in the new medical reform and the current situation of the public hospital financial management,this article elaborates the matters in the management through finance,and puts forward related suggestions to enhance the financial management reform of public hospitals in China and the level of the public hospital management. Methods Read relevant literature of the new medical reform to understand the new requirement for public hospitals in the new medical reform,collecting official data and secondary data and analyze them,analyzing the challenges faced by public hospitals under the new medical reform and putting forward relevant suggestions for the improvement of the reform. Results Under the guidance of the new medical reform,public hospitals have carried out some reforms and achieved certain results.However, there are still some problems that cannot be ignored,including the need to improve budget management,the need to strengthen cost management,lack of financial risk management and backward informatization level. Conclusion While conforming to the new medical reform policy,promote the sustainable development of hospitals through deepening the comprehensive budget management,strengthening the cost management, constructing the financial risk evaluation system and strengthening the financial management information construction and other related measures to improve the financial management reform of China's public hospitals,and build a scientific financial management mechanism to improve the management level and comprehensive benefits of public hospitals.

Key words:new medical reform;public hospital;financial management reform

公立医院身为我国医疗服务体系的主要组成部分，公立医院改革也是政府聚焦的重点。公立医院是由国家或集体出资举办的卫生机构，是解决基本医疗，缓解群众就医困难的主体^[1]。公立医院的财务管理是指其在日常经营、业务活动中所涉及到的相关财务活动以及财务关系^[2]。由于公立医院的本质是公益性，所以与私立医院相比，不仅要达到经济效益的最大化，也要兼顾社会效益，盈利并非其根本目标。长期以来公立医院一直依靠政府基金扶持，缺乏自主盈利的主动性，对公立医院管理层的任命和相关人事的安排也几乎不考虑财务管理能力，导致多数公立医院并没有建立健全的财务管理机制。

为解决公立医院财务管理问题，国家也通过颁布一些政策来对公立医院改革进行方向性指导，其中以新医改为代表。所谓新医改，即我国近期出台的一系列关于医院的管理制度方案和相关的建议以及完善措施^[3]。2009年4月6日，中共中央、国务院向社会公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，正式拉开了新一轮医改的序幕。2016年1月15日，国家卫生总局及计划生育委员会在北京举行的新闻发布会上报道了2016年的工作计划，其中提到了会向中国200个城市扩大推进公立医院改革。改革的核心是禁止药品和材料涨价，降低医疗检查成本，并适当提高提供医疗服务的价格^[4]。十八大以来，政府始终把人民健康放在首位，颁布了一系列政策，实施了一系列医疗改革相关措施，如取消药品加成；有效控制医疗费用不合理增长；深化医保支付方式改革等。而在新医改背景下，由于新政策打破了医院原有的资金来源，导致医院收入减少，公立医院原有的财务管理制度已失去活力，建立起符合新时代要求的医院财务管理制度已刻不容缓。

1 资料与方法

1.1 资料来源

查阅中国知网、维普、万方数据库以及会议论文数据库、Pubmed、web of science等数据库，查阅国家统计局等官方网站，检索相关文献，收集二次数据。

1.2 研究方法

阅读相关文献，结合我国实际情况并仔细解读相关政策法规，了解国内外研究并进行梳理分析形成研究框架，并利用excel对数据进行图表制作并进行描述性分析，分析新医改下公立医院面临的挑战并提出相关改革完善的建议。

2 结果与分析

2.1 公立医院财务管理现状

公立医院在新医改的导向下进行改革的过程中，也在努力摒弃之前的不符合时代发展的旧模式，进行一些新的尝试，取得了一定改进和成果。

2.1.1 预算管理

传统的预算管理模式中，大多数医院认为预算管理仅仅是财务部门的职责，导致预算编制不符合医院实际发展情况, 直接影响了公立医院的预算管理效果^[5]。我国在2010年12月由财政部颁布了《医院财务制度》后，医院预算管理进入了全面预算管理时期。全面预算管理模式最初诞生于美国，由单纯的计划工具逐渐转变成具有激励、考评等多元化功能的综合效用管理体系。现阶段粗放型的传统预算管理模式已不能满足目前形势需要，建立全面预算管理体系，实现医院的高效配置，是医院加强可持续发展的内在需要。

目前国内已有一些公立医院进行了全面预算管理，根据A医院2015—2017年预算管理能力指标分析表^[6]，本文分析得出，在建立公立医院全面预算管理制度后，A医院2016年和2017年预算完成度都比较高，2017年预算的管理能力也有了显著提升，说明A医院以全面预算管理为基础，实施精细化管理模式，提高了公立医院的经济效益。

表1 A医院2015—2017年预算管理能力指标分析表

2.1.2 成本管理

传统的成本管理法是将产生的各种成本费用进行收集，再按照一定的比例和固定的方式将其分配到不同的成本对象中。现阶段我国大多数公立医院仍在使用传统的成本管理法，但是传统的成本管理法更适合间接费用较少的低级工业企业，对于医疗费用的多样性增加及间接费用所占比例较大的公立医院而言，以科室作为成本归集对象、业务量作为分配依据不再合适。因此，传统的成本管理法已无法精准地对成本进行分配，导致最终得到的数据会和实际成本有偏差，继而无法满足现阶段公立医院成本管理的需求。

近几年，国家颁布了《新医院会计制度》等政策，强调了公立医院需要进一步对成本管理进行改进和完善，同时也指出了管理会计对财务管理的重要性。随着时代的发展与国家政策的导向，传统的成本管理法会逐渐退出舞台，建立起符合新时代需求的成本管理模式已刻不容缓。

2.2 公立医院财务管理问题

虽然在新医改政策下，公立医院逐渐树立了市场化导向的观念，取得了一定进展，但是公立医院的财务管理仍处于粗放的状态。为了提高公立医院的财务管理水平，公立医院需尽快解决长期存在的财务问题。现阶段，公立医院的财务管理仍存在以下不足：

2.2.1 预算管理还需完善

目前国内许多三级甲等大型公立医院已经进行了全面预算管理的尝试，但从实际成效来看，传统预算管理模式根深蒂固，公立医院在由传统预算管理向全面预算管理过度的过程中仍存在许多难点。

一是预算管理参与度不到位，财务同业务间的联系较为薄弱。全面预算身为一种全面性较高的预算管理制度，更加注重全员的参与性。现阶段的公立医院中，大都认为预算管理仅仅是财务部门的职责，临床、医技等科室的参与度不高，未能上升到整个医院层面，预算编制通常也是由财务部门进行简单地数据整理和汇总，未能考虑到公立医院的特殊性，如科研投入与产出等，导致预算管理参与度不到位，无法保证预算管理的科学性和效率。

财务同业务间联系的紧密程度同全面预算管理水平的高低存在正相关的关系。目前绝大多数公立医院中，财务部门与业务之间的联系较为薄弱，医院进行预算管理时需要投入更多的人力与物力，具体的预算管理措施很难自上而下地实施与贯彻，增大了进行全面预算管理时的难度。

根据B年市市属公立医院卫生财务报表^[7]，可以分析得出，虽然政府给予公立医院一定的财政补贴，但医院的亏损仍逐年上升并始终高于政府补贴的金额。这就是由于全面预算在实施过程中没有全面地渗入到各个过程的控制当中，所以影响了全面预算的实施效果。

图1 B市市属公立医院2014-2016年卫生财务报表

二是医院缺乏合理、科学的资金预算，易盲目投资。在实际的实施过程中，预算缺乏主动性、目的性、效率性，管理与执行力度都还有不足，主要体现在两个方面，一是医院预算编制的方法不科学不规范，不能够结合当前的实际情况和未来发展；二是缺乏系统的预算评价与考核机制，这就导致了财务预算执行力不够。同时，我国的预算管理更多是“走形式”，预算数据的精准度要求上还需提高。

另一方面，公立医院盲目扩大规模，将政府扶持基金更多地投放在基础设施建设上，部分公立医院在预算不足的情况下，还竞相大量购买医疗设备，其中包含重复的类似设备，从而导致了医院的资金短缺，使得医生提高其他医疗收费来弥补短缺资金。

三是预算执行不严谨，程序不完善。首先是预算执行与预算编制不符。编制信息不对称，编制方式不妥当，执行与编制差异大，预算执行不严谨；其次是预算执行分析不深入。医院在预算执行分析时，仅仅是简单地整合财务数据，无法真实反映收支情况，预算执行缺乏专业分析；最后是预算执行过程权责模糊。大多数医院还没有建立完善的预算权责追究机制，问题出现后各科室相互推诿，降低了预算执行的效率，执行难度大，预算目标难实现。

2.2.2 成本管理还需加强

国家卫计委、发改委等于2017年4月联合发文，9月30号前，公立医院改革全面展开，所有公立医院取消药品加成，对公立医院的成本管理提出了进一步的改进要求。

虽然随着新医改的进一步落实，公立医院在成本管理方面取得了一定成绩，但纵观目前公立医院成本管理现状，还存在很多不足亟待改善。

一是医院内部人员缺乏成本管理意识。公立医院受政府资金支持，缺乏竞争环境，以公益性为主，这些公立医院独有的特征决定了内部成员管理意识落后。医生、护士等医务工作者更多把工作重心放在学术研究及患者服务上，没有意识到医院成本管理对于医院健康发展的重要性。同时，医院的领导层人员缺乏管理学相关的专业知识，把成本管理与简单的财务管理相混淆，导致医院无法形成科学有效的成本管理系统。

二是医疗成本费用控制进展缓慢，医生开立药品时存在惯性，收入结构混乱。公立医院的成本费用包括医药成本、医疗成本及其他成本。管理模式上，我国医院由财务部门进行医院的成本核算，核算方式上，由于核算中未能明确纳入直接成本和间接成本，所以我国的医院成本核算不能称之为全成本核算，这就导致了过度医疗、医疗费用不合理上升等一系列问题。因此，有必要控制医疗成本费用，提高我国公立医院成本管理水平。

医疗控费是国家的一项长期政策。2016年国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，政策强调，力争到2017年，试点城市公立医院药占比（不含中药饮片） 总体降到30%左右。并进一步明确，“到2017年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下”^[8]。但政府出台的文件只能在大方向上给予指导，具体的改革措施还需要各个医院结合实际情况落实。一些医院缺少一些规范的、有指导性的方案，导致医生的一些逐利行为仍然没有被纠正。有些医生在开立药品时存在惯性，习惯用医用耗材挤掉合理诊疗，在短时期没有规范的改革措施的指导，习惯很难被扭转。而这种行为与医改原本的要求南辕北辙，最终不利的还是医院和医生自身。

三是医院成本管理还处于粗放阶段，未能做到精细化管理。目前大多数公立医院只做了科室成本管理，忽略了项目成本和病种成本，开展了科室成本管理的医院也只停留在成本核算环节，缺乏配套的成本分析，成本控制效果不理想。而成本精细化管理是合理的成本核算的前提，现阶段有很多医院成本管理的精细化水平不够，主要体现在一是基础数据不精准。不同业务中的数据因为口径不一时常存在差额，基础数据的不精准直接影响了成本核算的准确性。二是材料管理不够精细。材料领用后大量堆积在科室，不能真实反映使用情况。材料使用时没有及时进行消耗分析，对是否有浪费情况不清楚。

2.2.3 缺乏财务风险管理

财务管理风险是指由于内部控制不健全，财务融资不合理等原因导致的使投资者收益减少以及偿债能力变弱的现象^[9]。在财务运转的过程中财务风险是每一个公立医院都无法避免的，例如宏观环境的未知性与自身运营系统问题的不可测性，如果医院没有及时识别财务风险，将会给单位带来不必要的损失。因此，对财务风险进行管理的重要性不言而喻。但是目前，我国大多数公立医院还未把财务风险管理列入医院日常财务管理的工作中去。一方面，公立医院的管理层人员财务知识薄弱，配套的财务风险防范机制建设滞后，财务人员对财务风险预发生信号的捕捉不够敏感，缺乏专业的财务风险分析能力。另一方面，公立医院存在财务决策风险。公立医院通常采用领导决策等较为传统的决策方式，主观判断因素较强，更易导致决策失误。同时，公立医院缺乏系统完善的内部控制制度，药品设备采购、医护人员的奖金等透明度不高，存在潜在的财务风险。

2.2.4 信息化水平落后

目前多数公立医院不够重视信息化，信息化整合水平欠缺。一方面，部门之间信息相互独立，内部信息交换不顺畅，信息共享不及时，大大降低了医院内部的财务管理效率，在领导根据医院运营做出决策时缺乏有力的数据支持，制约了医院运营能力和管理能力的提高；另一方面，不注重人才培养与引进，导致人才缺失。现阶段公立医院的财务管理人员缺乏专业的计算机应用知识，软件应用技能水平不高，导致了财务管理的许多需求无法有效通过信息系统实现。

3 讨论与建议

结合上文所分析出的公立医院财务管理存在的不足，笔者认为，新医改下公立医院应该从深化全面预算，强化成本管理，防范财务风险，加强信息化建设四个方面对公立医院财务管理进行改革。

3.1 以深化全面预算管理为核心，提高资金使用效率

3.1.1 完善公立医院全面预算管理制度

建立健全全面预算管理制度，可以推动医院管理由粗放式向精细化改变，搭建精细化管理平台，合理分配院内资源。配套的管理制度是推行全面预算的重要保障，能够确保预算按程序严谨执行。预算管理的设计应符合医院现阶段的发展情况及目标，不应盲目制定标准。

3.1.2 完善预算编制流程，提高预算数据精准性

需要对医院收支目录进行合理分析，将医院预算编制细化到部门和项目，通过层层下达落实到各科室；完善数据编制流程，提高预算数据精准性。另一方面需要完善会计科目表以及综合信息管理系统，采用动态预算等预算编制方法，合理分配资源，有效落实医院责任制；完善相关的预算考核和评估监督机制，通过评价与考核预算编制的流程与预算的实施，提高医院资金使用率。

3.1.3 增强全面预算管理与绩效间的联系

预算绩效评价对于预算管理的运作非常重要，需要被重视及合理强化。公立医院不仅需要对预算指标进行细化与量化，并要将指标达成与实际间的差异率作为考评绩效的标准之一，并将绩效评价与年度绩效考核联结在一起，辅之以适当的激励奖惩制度，以刺激各部门积极地参与到预算管理流程中去，提升预算的执行力度与实施效果。

3.2 加强医院成本管理

3.2.1 增强成本管理的观念和意识，提高内在管理能力

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