跨省异地就医人群保障待遇差异研究

论文总字数：11959字

摘 要

本研究通过社会保险信息中心提供的，发生时间期为 2017 年1月—2018年 4月间随机抽取的新疆66个异地就医直接结算案例数据使用SPSS19.0对数据进行统计分析。研究跨省异地就医线上结算（国家平台直接结算）和线下结算（参保地手工结算）的待遇差异，分析该差异存在的原因并给出相应地建议。

目的：运用spss来统计和分析已有的一些数据，分析出异地就医在参保地与就医地之间的待遇差，得出异地就医待遇差存在的原因和解决建议。

方法：用spss分析已有的关于异地就医的数据，分析出各个变量之间的相关性并且对分析结果给出一个结果。

结论：根据对以上66个样本做的分析结果来看，就医地直接线上结算的医保补偿比例高于参保地手工结算的补偿比例，但是肿瘤、癌症等重大疾病结果则相反。线上与线下结算的待遇差别研究结果表明对于跨省异地就医患者而言国家平台直接结算优于线下手工结算。根据案例分析可以得出，在北京有很多属于甲类诊疗项目和药品在新疆属于部分诊疗项目，因此可以证明各地区之间目录的差异是国家平台直接结算补偿比高于新疆参保地结算高的原因之一。

关键词：跨省异地就医；待遇差别；参保地与就医地；直接结算

Study on the Differences of Medical Insurance Treatment in Different Provinces - Based on Xinjiang CaseAnalysis

Abstract: This study used SPSS19.0 to analyze the data through the social insurance information center, which was randomly selected from January 2017 to April 2018. To study the differences in the treatment of online settlement (national platform direct settlement) and offline settlement (manual settlement of participating areas) in different provinces, analyze the reasons for the difference and give corresponding suggestions.

Key words: cross-provincial medical treatment; difference in treatment; Place to take out insurance and Place of treatment; Medical insurance online direct settlement

1 社会背景

异地就医可以简单定义为参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。在社会医疗保险范畴内，“异地”一般是指参保人参保的统筹地区以外的其他国内地区，“就医”则是参保人的就医行为。

人社部、财政部、卫计委于2009 年发布《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009〕90号)以来，各地区努力探索推动异地就医结算工作，为参保群众提供便利快捷的服务。如今，在全国范围内，基本医疗保险市级统筹基本实现，各省份建立了省内异地就医结算平台并开展了直接结算，一些地区还进行了“点对点”跨省结算的尝试。三部门又于2014 年联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号)，透露2015年将基本实现地市和 省(区、市)范围内异地就医住院费用的直接结算。文件明确进一步推进异地就医结算工作的目标任务。

新疆异地就医工作从2012年开始取得了很好的成就，已经基本实现全国范围内的对接，实施“参保地政策、就医地管理、目录互认、统一清算”的政策，对两地异地就医人员进行住院结算。实现了异地就医人员，险种，业务，基金和定点的全覆盖。

2数据来源和调查方法

2.1 样本基本情况

本论文分析的数据为社会保险信息中心提供的，发生时间期为 2017年1月—2018年4月间随机抽取的新疆66个异地就医直接结算案例数据。

有效样本中，男性42人，占比63.6%，女性24人，占比36.4%，比例接近2:1，性别比不平衡。其中，参保人类别为“退休”的样本有55，占比83.3%，“在职”有9个，占比13.6%，“老年居民”有2个，占比3%。详见表1。，

表1 本研究分析数据的样本基本情况

性别	参保人类别
	老年居民		退休		在职
	人数	占比N %	人数	占比N %	人数	占比N %
男	1	2.4%	33	78.6%	8	19.0%
女	1	4.2%	22	91.7%	1	4.2%
总计	2	3.0%	55	83.3%	9	13.6%

3费用情况及结算待遇

3.1 总费用及基本医疗统筹基金支付金额情况

对比线下结算总费用与线上结算总费用可以看出，详见表2，总费用根据就医地分析得知，重庆平均值57026.86（元）最高，广西4356.78（元）为最低。总费用最大值与最小值分别出现在北京和四川，122516.15（元）和1158.37（元）。如果根据疾病名称来分析，右肺中叶肺中低分化腺癌总费用最大72876.48（元）。

表2 线上线下患者总费用与就医地分析表

省市	线上结算总费用								线下结算总费用
	人数		均值		标准差		中值		人数		均值		标准差		中值
北京		13		28436.44		34807.01		12360.34		13		27360.29		35315.07		11044.26
广东		1		10236.38		.		10236.38		1		10236.38		.		10236.38
广西		1		4356.78		.		4356.78		1		4356.78		.		4356.78
海南		5		24819.92		30103.93		9523.82		5		24819.92		30103.93		9523.82
河南		2		36755.27		36821.85		36755.27		2		36755.27		36821.85		36755.27
湖北		1		10438.32		.		10438.32		1		10438.32		.		10438.32
湖南		1		15574.97		.		15574.97		1		15574.97		.		15574.97
江苏		5		35898.64		37919.33		22860.47		5		37405.50		41142.30		22860.47
山东		2		10875.82		345.29		10875.82		2		10875.82		345.29		10875.82
陕西		19		13412.60		12849.51		8845.92		19		13412.60		12849.51		8845.92
深圳		1		18762.89		.		18762.89		1		18762.89		.		18762.89
四川		9		19872.44		26245.90		8716.14		9		19872.44		26245.90		8716.14
浙江		4		13519.76		11686.50		8957.71		4		13519.76		11686.50		8957.71
重庆		2		57026.86		76306.66		57026.86		2		57026.86		76306.66		57026.86
总计		66		21662.46		26896.94		10462.09		66		21564.65		27321.87		10400.86
单位：（元）

基本医疗保险统筹基金支付金额，也就是医保所报销的费用，以下就医地统筹基金支付金额高于参保地，分别为北京，河南，湖南，重庆。如表3所示北京治疗的肿瘤等重大疾病参保地基金支付金额高于北京统筹基金支付金额，河南、湖南、重庆亦如此，而别的跨省异地患者就医地的基本医疗统筹基金支付金额相比参保地基本医疗统筹基金支付金额较高。其原因为贫困地区一直在着重强调保大病，所以新疆肿瘤，癌症等重大疾病统筹支付比北京，重庆等经济发达地区多。

表3 统筹基金支付金额差异分析表

省市	主要疾病诊断名称	线上基本医疗保险统筹基金支付金额					线下基本医疗保险统筹基金支付金额
		人数	均值	标准差	中值	人数		均值	标准差	中值
北京	2型糖尿病	1	9305.54	.	9305.54	1		6289.96	.	6289.96
	不稳定性心绞痛	1	4452.93	.	4452.93	1		3551.71	.	3551.71
	肺癌	1	5612.37	.	5612.37	1		5275.39	.	5275.39
	冠状动脉粥样硬化	1	4932.98	.	4932.98	1		3737.94	.	3737.94
	冠状动脉粥样硬化性心脏病	2	15670.51	16585.13	15670.51	2		17299.24	20742.30	17299.24
	结肠肿瘤	1	6988.95	.	6988.95	1		3914.93	.	3914.93
	乳腺恶性肿瘤、下部	1	2338.04	.	2338.04	1		2338.04	.	2338.04
	胃窦低分化腺癌	1	39961.32	.	39961.32	1		45769.79	.	45769.79
	小细胞肺癌	1	6497.40	.	6497.40	1		7719.90	.	7719.90
	右肺中叶肺中低分化腺癌	1	72876.48	.	72876.48	1		80796.79	.	80796.79
	早期胃癌	1	6835.39	.	6835.39	1		8474.32	.	8474.32
	左乳癌	1	5593.74	.	5593.74	1		6885.33	.	6885.33
河南	糖尿病	1	8001.35	.	8001.35	1		7362.42	.	7362.42
	支气管和肺良性肿瘤	1	36129.69	.	36129.69	1		37302.44	.	37302.44
湖南	肺恶性肿瘤	1	1700.97	.	1700.97	1		1700.98	.	1700.98
重庆	冠状动脉粥样硬化	1	1783.91	.	1783.91	1		1397.94	.	1397.94
	食管恶性肿瘤	1	39149.98	.	39149.98	1		69600.00	.	69600.00

3.2 案例分析

依据研究目的，选取有代表性的 2个案例作为分析对象，包括跨省异地就医住院费用直接结算比手工结算待遇更高（1个案例），直接结算比手工结算待遇更低（1个案例）。

案例一：直接结算待遇高于手工结算
1.参保人基本情况

1. 董XX:哈密市参保人员，2017年11月28日至12月1日在北京大学首钢医院因乳腺恶性肿瘤住院，医保类型为城镇职工医保，其住院医疗机构为三级综合医院，住院原因为乳腺恶性肿瘤。
2. 对比住院费用直接结算和手工结算的待遇差

对比该参保人住院费用直接结算和手工结算的待遇，发现存在较大区别。详见下表。

参保地与跨省异地就医地对比表
就医地	总费用	全自费	符合范围费用	先行自付	统筹支付	个人支付	报销比例
	元	元	元	元	元	元	%
北京	4789.98	31	4648.60	80.38	3904.82	885.16	81.50
新疆	4789.98	772.36	3601.69	415.93	3061.44	1728.54	63.90

（3）逐项比较直接结算和手工结算的费用明细差异

通过对费用明细比较，共59个项目支付类别不同，其中50个诊疗项目在北京属于甲类，在新疆需先行自付15%；2个药品，在北京属于甲类，在新疆属于乙类，需先行自付15%；7个诊疗项目，在北京属于甲类，在新疆属于自费。

（4）该案例住院费用待遇差产生的原因归纳

根据上表可知，北京的符合范围费用高于新疆符合范围费用，先行自付新疆为415.93元，北京先行自付为80.38元，全自费差距也很大，因为北京经济发达，医疗服务先进，所以北京纳入甲类药品的药多于新疆，药品目录的差异是导致了这种待遇差的原因之一。

案例二：直接结算待遇低于手工结算

1.参保人基本情况

1. 朱XX:博湖县参保人员，2017年12月23日至29日因冠状动脉粥样硬化性心脏病在北京住院。患者医保类型为城镇职工医保，在三级综合医院接受治疗，因冠状动脉粥样硬化性心脏病而住院。
2. 对比住院费用直接结算和手工结算的待遇差
3. 对比该参保人住院费用直接结算和手工结算的待遇，发现存在较大区别。详见下表。

参保地与跨省异地就医地对比表
就医地	总费用	全自费		符合范围费用		先行自付	统筹支付		个人支付	报销比例
	元	元		元		元	元		元	%
北京	44996.90		4978.62		31658.12	8380.15		27397.95	11567.07	60.89
新疆	44996.90		2150.52		36820.07	3907.81		31966.26	8822.09	71.04

1. 逐项比较直接结算和手工结算的费用明细差异

根据上表可知，北京的符合范围费用低于新疆符合范围费用，先行自付新疆为3907.81元，北京先行自付为8380.15元，全自费差距在一倍以上，其中北京乙类药品自付合计为新疆乙类药品自付合计的一倍以上。

1. 该案例住院费用待遇差产生的原因归纳

根据上表可知北京乙类药品自付合计为新疆乙类药品自付合计的一倍以上，因此在北京结算那么需要自付的费用将会很高。北京作为经济发达地区会减少医保药品目录基本药物的比例，提高报销比例减轻患者负担，因此一些基本药物将不再属于医保药品目录内药物从而导致新疆和北京先行自付，统筹支付费用的差异。各地政策的不同，药品目录的差异是导致待遇差的原因之一。

4结果与分析

4.1异地就医及现状

目前跨省异地就医覆盖的人群有四种分别是：

主要针对长居异地就医、转外就医、异地急诊备案、等人群。长居异地就医是指退休（职）人员户口迁往外地或户口虽未迁往外地，但在外地随子女居住一年以上，且在本市无子女；经用人单位批准或委派，长期（一年以上）驻外工作人员，可办理长居异地就医。转外就医是指参保人员患病因本市或省医疗技术无法诊治或要求转外地治疗，可办理转外就医。异地急诊备案是指参保人员（包括外出农民工）外出期间在异地发生急诊需就地治疗的可进行异地急诊备案。

基本医疗保险分为职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗。但是2016年，国务院以国发〔2016〕3号印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合城镇居民医保和新合作两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度。由于城镇居民医保和新农合患者个体缴费标准不一，差距较大，所以国家将会在2，3年之内解决就缴费差距，为城乡居民医疗保险的实施铺平道路。

4.2 结果分析

4.2.1 样本（跨省异地就医人员）参加保险险种的情况

本抽样调查样本显示：66例新疆跨省异地就医人员主要是以职工基本医疗保险参保人员为主，其中跨省就医患者参加职工基本医疗保险的有64名，占比96.96%，城乡居民基本医疗保险与城镇居民医疗保险各占1名。

表4 分析数据样本基本情况

性别		险种
		城乡居民基本医疗保险		城镇居民基本医疗保险		职工基本医疗保险
		人数	占比 %	人数	占比 %	人数			占比 %
男	0		.0%	1	2.4%		41	97.6%
女	1		4.2%	0	.0%		23	95.8%
总计	1		1.5%	1	1.5%		64	97.0%

4.2.2跨省异地就医人员类别及就医地选择情况

66名患者中，参保人类别为“退休”的患者有55，占比83.3%，“在职”有9个，占比13.6%，“老年居民”有2个，占比3%。就医地选择情况来看选择陕西，北京，四川的最多，分别占比28.79%，19.7%，13.64%。从就医地与诊断病种的分析得出，就异地选择与诊断病种之间无相关性。影响就异地选择的因素太多且没有相关的数据支撑，因此对患者选择就医地的原因，提出距离的远近和医疗水平高低有关的的假设。陕西与四川相对位置离新疆不远，所以来治病的患者较多。

表5 分析数据样本基本情况

省市	参保人类别
	老年居民			退休			在职
	人数	占比 %		人数		占比 %	人数	占比 %
北京	0		.0%	7	53.8%		6	46.2%
广东	0		.0%	1	100.0%		0	.0%
广西	0		.0%	0	.0%		1	100.0%
海南	0		.0%	5	100.0%		0	.0%
河南	0		.0%	2	100.0%		0	.0%
湖北	0		.0%	1	100.0%		0	.0%
湖南	0		.0%	1	100.0%		0	.0%
江苏	1		20.0%	4	80.0%		0	.0%
山东	0		.0%	1	50.0%		1	50.0%
陕西	1		5.3%	17	89.5%		1	5.3%
深圳	0		.0%	1	100.0%		0	.0%
四川	0		.0%	9	100.0%		0	.0%
浙江	0		.0%	4	100.0%		0	.0%
重庆	0		.0%	2	100.0%		0	.0%
总计	2		3.0%	55	83.3%		9	13.6%

参保人类别与医保补偿比的分析结果显示，如表6，退休人员补偿比最高线上结算均值为65.98%，线下结算补偿比为59.84%，其次为在职人员，参加居民基本医疗保险的人补偿比最低。

参保类别来分析得结果如表6示，补偿比退休参加职工基本医疗保险的人员最高，均值为65.98%，其次是在职的患者，为61.12%，而参加城镇居民基本医疗保险的老年居民最低，为47.25%。

表6新疆跨省异地就医患者线上及线下医保补偿比分析表

参保人类别	线上结算医保补偿比（%）			线下结算医保补偿比（%）
	均值	标准差	中值	均值	标准差			中值
老年居民	47.25	8.51	47.25	43.72		3.51	43.72
退休	65.98	17.30	70.18	59.84		16.91	63.21
在职	61.12	13.24	59.48	56.27		9.43	57.28

4.2.3 医疗保险补偿比对比情况

分析结果如表7，8所示，按就医地分析的补偿比平均值和中值线上和线下都是深圳最高，分别为83.90%和80.60%。如表8所示，可以得出线上结算的医保补偿比高于线下补偿比。其中北京两种结算补偿比差异最大，为16.77，最小的则是重庆，为-7.44，总的来说线上结算的补偿比均值为64.75%高于线下结算的58.86。

表7新疆跨省异地就医患者线上及线下医保补偿比分析表

省市	线上结算医保补偿比（%）					线下结算医保补偿比（%）
	均值	标准差		中值		均值	标准差	中值
北京	59.59		19.76	60.89	54.94		17.87	55.76
广东	67.93		.	67.93	51.16		.	51.16
广西	52.49		.	52.49	41.61		.	41.61
海南	68.84		9.72	71.38	51.03		18.06	40.37
河南	66.10		12.10	66.10	64.05		6.56	64.05
湖北	68.02		.	68.02	59.31		.	59.31
湖南	10.92		.	10.92	10.92		.	10.92
江苏	69.13		15.73	75.43	64.56		15.08	67.12
山东	83.10		1.65	83.10	72.95		11.49	72.95
陕西	70.94		8.01	70.82	62.56		10.87	63.70
深圳	83.90		.	83.90	80.60		.	80.60
四川	56.54		22.18	65.59	58.00		19.33	61.18
浙江	69.32		8.00	69.56	64.08		13.85	60.49
重庆	46.69		16.14	46.69	54.13		12.14	54.13

表8 新疆跨省异地就医患者线上及线下医保补偿比分析表

省市地区	就医地与参保地补偿的中位数差值	就医地与参保地补偿的均数差值
	差值（%）	差值（%）
北京	5.13	4.65
广东	16.77	16.77
广西	10.88	10.88
海南	31.01	17.81
河南	2.05	2.05
湖北	8.71	8.71
湖南	.00	.00
江苏	8.31	4.57
山东	10.15	10.15
陕西	7.12	8.38
深圳	3.30	3.30
四川	4.41	-1.46

根据结果得出，线上结算（国家平台直接结算）医保补偿比高于线下（手工结算）。有根据案例分析得出在新疆都需要参保人员先行自付一定比例，整体来看新疆手工报销比例低于北京直接结算的20.00%左右。分析结果表明即时结算（国家平台直接结算）的医保报销比例高于手工结算（会参保地报销），当然该研究分析的患者都是在三甲医院就医，就医地医疗水平和经济发展程度也会影响结果。

表9 医疗保险补偿比分析表

主要疾病诊断名称	线上结算医保补偿比	线下结算医保补偿比
	均值	均值
2型糖尿病	75.74	68.37
2型糖尿病伴多并发症	77.01	38.17
2型糖尿病性视网膜病变	67.93	51.16
不稳定性心绞痛	69.91	55.76
多发性脑梗死	83.90	80.60
肺癌	72.32	75.46
肺恶性肿瘤	47.18	36.47
高血压	71.80	61.60
冠心病	70.20	64.28
冠状动脉粥样硬化性心脏病	73.80	63.48
结肠恶性肿瘤	73.16	59.76
结肠肿瘤	77.39	43.35
泌尿道感染	71.90	58.29
脑梗塞	77.82	76.72
脑梗死	78.94	70.13
脑血栓形成	65.77	53.03
起搏器安装术后	66.73	51.35
乳腺恶性肿瘤，内测	53.27	46.20
乳腺恶性肿瘤、下部	5.16	5.16
食管恶性肿瘤	38.26	51.98
睡眠呼吸暂停	61.04	57.28
糖尿病	76.38	75.51
胃癌	55.03	52.34
胃窦低分化腺癌	56.16	64.33
胃恶性肿瘤	56.13	58.91
小细胞肺癌	58.83	69.90
右肺中叶肺中低分化腺癌	59.48	65.95
原有高血压性疾患，并发	79.76	69.22
早期胃癌	51.31	63.61
支气管恶性肿瘤	32.22	76.93
支气管和肺良性肿瘤	58.80	56.50
直肠恶性肿瘤	59.37	48.14
左乳癌	40.39	49.72

因此最终结论为新疆跨省异地就医患者在就医地不仅能受到高质量的医疗服务，而且就医地直接结算医保补偿比例也高于参保地手工结算，线上与线下结算的待遇差别研究结果表明对于跨省异地就医患者而言国家平台直接结算优于线下手工结算。但是作为保大病为主的新疆跨省异地就医患者，在治疗肿瘤，癌症等重大疾病的过程中选择先垫自回参保地报销的可能性会增加。较发达地区因为自身存在经济条件，所以在药品目录中会有很多种药是属于甲类，而在新疆则不是，所以参保地会出现较多先行自付等自费费用。5问题及建议

（1）医保补偿水平虽然普遍偏高，但是跟实际负担水平存在区别，其原因为是，影响“政策范围内报销比例”因素包含基本医疗保险“三大目录”（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准）和三大政策变量（ 起付线、 封顶线、 最高支付限额 ）。因为这些因素的存在，各地政府为达到实现“政策范围内报销比例”目标，会用降低封顶线、提高起付线、降低报销比例和缩小报销范围等等方法来实现该目标，而这会导致医疗保险实际补偿比和医疗保险名义补偿比存在较大差异。

建议：应规范医疗保险报销工作机制，规定三大目录与三大政策变量地区间差异不能过大，努力去实现医疗保险实际负担比与名义补偿比之间的差距。出台相关法规，规范各地区对这些变量的控制。

（2）过度医疗其实也是造成医疗保险待遇差异的原因，降低实际补偿比的直接原因是药品目录外的个人负担过重。因为异地就医人员不会进入医院考核之中，所以有的医院诱导患者过度医疗，以至于不合理收费，导致跨省异地就医患者负担加重。

建议：为解决上述问题，很多专家提出了人意见，有个专家提出了几个方法，包括个人账户节约费用归患者所有，医疗保险只能用于自己，不能冒名顶替。还有最重要的对医疗保险费用审核的人员必须熟悉相关政策和医疗保险统筹基金支付的费用，由医疗保险经办机构直接与医院核算。

（3）异地就医即时结算实施以来，患者不用垫资，减少了来回跑腿的麻烦，但是现如今跨省异地就医患者自愿垫资会参保地报销的现象越来越多，这种现象的出现也让异地就医直接结算政策的目的是否达到产生了质疑。原因为各地政策和药品目录的不同，如新疆重大疾病统筹支付高于北京。

建议：为解决上述问题，应该对药品目录进行分类及分为国家层面的基本药物，其次为各省根据自己的情况建立省级基本药物目录，最后为普通报销药品，这个政策可以与分级诊疗制度结合，让群众乐于到基层首诊就医，基本药物的使用可以普遍覆盖，推进基本药物科学、合理地使用，同时能解决医疗资源的不平衡问题，有利于我国医疗保险和医疗资源的合理覆盖。

致 谢

本论文是在导师刘蓉老师的指导下完成，从选题到完成，倾注了导师大量心血，同时也感谢张晓老师在研究遇到困难时提的建议和帮助，在此谨向刘蓉老师和张晓老师表示崇高的敬意和感谢！

参考文献

[1] 王婕，李建国 . 我国各省基本药物增补目录与医保目录中成药品种差异研究[J]. 中国卫生事业管理. 2013年第12期

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